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2025年医疗质量及安全管理制度

医疗质量及安全管理制度

一、医疗质量管理组织与职责

1.医院医疗质量管理委员会

医院设立医疗质量管理委员会，由医院主要领导担任主任委员，成员包括各临床科室、医技科室负责人以及相关职能部门负责人。该委员会负责制定医院医疗质量管理的总体目标、方针和政策，定期召开会议，分析和评估医院医疗质量状况，研究解决医疗质量管理中的重大问题。每季度至少召开一次全体会议，遇有重大问题可随时召开。

委员会要对医院的医疗质量指标进行监控和分析，如出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、甲级病案率、医院感染发生率等。根据分析结果，提出针对性的改进措施，并监督各科室落实。同时，负责组织对重大医疗事故的调查和处理，对相关责任人提出处理意见。

2.科室医疗质量管理小组

各临床、医技科室设立医疗质量管理小组，由科室主任担任组长，成员包括科室医疗骨干。科室医疗质量管理小组负责制定本科室的医疗质量管理计划和措施，组织实施科室的医疗质量控制工作。每月至少召开一次科室医疗质量分析会，对本科室的医疗质量情况进行总结和分析，及时发现问题并采取整改措施。

小组要对科室的日常医疗工作进行监督检查，包括病历书写、查房质量、手术操作规范、危急值报告等。定期对科室人员进行医疗质量管理培训，提高科室人员的质量意识和业务水平。同时，负责收集和反馈本科室人员对医疗质量管理的意见和建议，促进科室医疗质量的持续改进。

二、医疗质量控制指标与监测

1.核心医疗质量指标

（1）诊断质量指标：出入院诊断符合率应达到95%以上，手术前后诊断符合率应达到90%以上。通过定期检查病历和统计分析，对诊断不符的病例进行详细讨论，分析原因，总结经验教训，不断提高诊断水平。

（2）治疗质量指标：治愈率、好转率、死亡率是衡量治疗质量的重要指标。各科室要根据不同疾病的特点，制定合理的治疗方案，提高治愈率和好转率，降低死亡率。对死亡病例要进行详细的死亡讨论，分析死亡原因，评估治疗过程中的不足之处。

（3）病历质量指标：甲级病案率应达到90%以上，杜绝丙级病历。病历书写要规范、准确、完整，及时记录患者的病情变化、诊断治疗过程等。定期对病历进行检查和评分，对存在问题的病历及时反馈给责任人进行修改。

（4）医院感染控制指标：医院感染发生率应控制在一定范围内，如外科手术切口感染率、医院内肺炎发生率等。严格执行医院感染管理制度，加强对重点部门（如手术室、重症监护室、消毒供应中心等）的感染监测和防控措施，确保医疗安全。

2.监测方法与频率

（1）日常监测：各科室要建立日常医疗质量监测制度，对本科室的医疗质量指标进行实时监测。例如，护士每天要对病房的护理质量进行检查，医生要对病历书写情况进行自查。

（2）定期检查：医院质量管理部门每季度组织一次全面的医疗质量检查，包括病历质量检查、医疗安全检查、医院感染监测等。检查结果要及时反馈给各科室，并在医院内部进行通报。

（3）专项检查：根据医院的工作重点和存在的突出问题，不定期开展专项检查。如针对手术安全、输血安全等开展专项检查，确保医疗安全。

三、医疗安全管理制度

1.患者身份识别制度

在医疗活动中，必须严格执行患者身份识别制度，确保对患者实施正确的治疗。在办理入院手续、进行各项检查和治疗时，医护人员要通过至少两种方式识别患者身份，如姓名、年龄、住院号等。在进行输血、手术等关键操作前，要再次核对患者身份，确保无误。

2.手术安全核查制度

手术安全核查是确保手术安全的重要措施。在手术前、手术开始前和手术结束后，手术医生、麻醉医生和巡回护士要共同对患者身份、手术部位、手术方式等进行核查，确认无误后签字。同时，要对手术器械、敷料等进行清点，防止异物遗留在患者体内。

3.危急值报告制度

各医技科室在检查过程中发现危急值时，要及时通知临床科室。临床科室接到危急值报告后，要立即采取相应的处理措施，并在规定时间内记录处理情况。危急值报告流程要明确，确保信息传递的及时性和准确性。

4.药品安全管理制度

加强药品管理，确保药品质量和用药安全。药品采购要严格按照规定进行，从合法的渠道购进药品。药品储存要符合要求，定期对药品进行检查和盘点，防止药品过期、变质。在用药过程中，要严格执行医嘱，注意药物的配伍禁忌和不良反应。

四、医疗风险评估与预警

1.风险评估方法

（1）病例讨论：定期组织病例讨论，对疑难、复杂病例进行风险评估。通过多学科专家的会诊，分析患者可能存在的医疗风险，制定相应的防范措施。

（2）数据分析：利用医院信息系统，对医疗质量指标、不良事件等数据进行分析，找出潜在的医疗风险因素。例如，通过分析手术并发症的发生率，评估手术风险。

（3）专家评估：邀请外部专家对医院的医疗风险进行评估，提出专业的意见和建议。

2.预警机制与处理

（1）建立医疗风