上消化道出血的诊断及内镜下治疗详解.pptVIP

（优选）上消化道出血的诊断及内镜下治疗课件;上消化道出血:屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或肝胆等引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变亦属此范围。

上消化道大出血一般是指数小时内的失血量超过1000ml或循环血量的20%。

常见的病因为溃疡、静脉曲张、粘膜糜烂、肿瘤及动、静脉畸形等，胆胰疾病出血少见。;临床表现;呕血与黑粪;外周血量不足，血管收缩，皮肤湿冷，呈灰白色或紫花斑，体表浅静脉塌陷；可出现精神委靡、烦躁不安，重者反应迟钝、意识模糊

脉搏细速、血压下降，收缩压在10.7KPa(80mmHg)以下，呈休克状态;氮质血症;发热;血细胞变化分析

失血性贫血

出血早期可明显变化，经3～4小时以上才出现贫血

正细胞正色素性贫血

出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止

出血后2～5小时，因应激反应，白细胞可达10～20ⅹ109/L，血止后2～3天恢复正常;溃疡出血后疼痛减轻机制：

出血后溃疡及其周充血、水肿消退，痛觉神经末梢覆以血液，脱离胃酸接触，大量血液形成“蛋白餐”中和胃酸

肝硬化肝功能的影响：

肝功能进一步损害，腹水、黄疸、肝昏迷等;并发症;诊断与鉴别诊断;失血量估计;出血是否停止的判断;诊断和鉴别诊断

在上消化道出血的诊断过程中，必须注意以下几个问题：;排除消化道以外的出血因素

1、排除来自呼吸道出血，大量咳血时，可吞咽入消化道而引起呕血或黑便。

2、排除口、鼻、喉部出血，注意病史询问和局部检查。

3、排除进食引起黑便，如动物血、碳粉、含铁剂、铋剂等，注意询问病史即可鉴别。;判断上消化道还是下消化道出血;治疗;急性上消化道出血病人的处理流程;一般治疗;卧床休息

保持安静平卧位

下肢抬高

保持呼吸道通畅，必要时吸氧

避免呕血时血液吸入引起窒息;病情观察;纠正失血性休克;常规止血药;抑酸药;pH对止血过程的影响;PPI与H2拮抗剂作用的比较;PPI的作用机制;降门脉压药;近十余年来，我国消化道内镜治疗技术发展迅速。随着仪器的不断改进、更新，上消化道出血内镜下止血治???获得较好的疗效，使许多患者免除了手术之苦，病人顺应性好，同时明显地降低了死亡率。;内镜下上消化道出血治疗

1.适应症

⑴活动性出血，如喷血、涌血、渗血等。

⑵近期内出血，有血管断端暴露或出血灶有新鲜血凝块附着。胃液内有大量出血性物质。

⑶过去经常有出血病史，病灶能看到外露血管。;2．手术指征

即使是最出色的内镜专家，内镜下止血的成功率也只有80—90%，所以少部分患者仍需进行手术治疗。符合下列之一者应考虑进行手术治疗。

（1）内镜不能控制的动脉出血

（2）呕血或黑便同时伴有低血压的再出血患者

（3）总输血量超过3200ml;内镜治疗前准备

１．一般准备

按常规胃镜检查准备，对于急性出血期病人，应保证有良好的静脉通道，重症者监测生命指标。对于过度紧张或烦躁不合作者，可给予安定5~10mg肌肉或静脉注射。但对严重肝功能损坏者慎用。胃肠蠕动过强，可给予解痉剂。;２．清除胃内积血及变换体位

可反复用冰水冲洗、吸引，但想完全把积血、积物吸净是很困难的。尤其左侧卧位时胃底、大弯侧位置最低，在胃内容物未完全清除前，进镜或翻转内镜观察此处是否有出血是比较困难的，更谈不上治疗。

此时，病人可采用反转右侧卧位。胃内容物将转流至胃窦和幽门部，容易清楚观察到胃底穹隆及贲门，确定有无出血病灶及止血治疗。;非静脉曲张性上消化道出血的内镜治疗;1消化性溃疡;主要方法;现在是37页\一共有67页\编辑于星期三;一．消化性溃疡出血的治疗（注射治疗)

１．注射肾上腺素＋高渗盐水：在出血灶周边注射，每点2ml左右，取4－5点，总量10ml病情需要也可适当加量。

2．无水酒精注射：出血灶见有血管断端可在血管断端周边取3－5点同时在血管内注射0.1－0.2ml总量1－2ml。

3．1％乙氧硬化醇注射：方法同上。每点2ml左右，一般在10ml以内。

4．生理盐水注射：这种方法最为安全。止血效果与上无差异。;现在是39页\一共有67页\编辑于星期三;二．出血性胃炎的治疗

１．氩离子激光凝固止血效果较好

２．微波止血治疗

微波能量可经内镜的活检管道，通过直径为2.7mm的圆轴导线至组织，首次止血率100％。

３．药物喷洒止血疗法

孟氏液或8mg％正肾水喷洒;NASIDs所致的糜烂性胃炎;三．血管畸形（杜氏病）

１．银夹止血

方法