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基本医疗保险基金的管理办法

基本医疗保险基金是保障广大参保人员基本医疗需求的重要资金，其管理的科学性、规范性和安全性直接关系到医疗保险制度的可持续发展和参保人员的切身利益。以下是一套较为详细的基本医疗保险基金管理办法：

基金筹集

1.参保范围与对象

城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人民政府决定。

2.缴费基数与费率

用人单位缴费率应控制在职工工资总额的6％左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2％。随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。各地可根据实际情况，确定具体的缴费基数和费率，但需报上级主管部门备案。

3.缴费方式与时间

用人单位应当按月向社会保险经办机构申报应缴纳的基本医疗保险费数额，经社会保险经办机构核定后，在规定的期限内缴纳。职工个人应当缴纳的基本医疗保险费，由所在单位从其本人工资中代扣代缴。新成立的用人单位应当自成立之日起30日内，持营业执照、登记证书或者单位印章，到当地社会保险经办机构办理基本医疗保险登记。用人单位的基本医疗保险登记事项发生变更或者用人单位依法终止的，应当自变更或者终止之日起30日内，到社会保险经办机构办理变更或者注销登记。

4.基金征收管理

社会保险经办机构负责基本医疗保险费的征收工作。征收的基本医疗保险费存入财政部门在国有商业银行开设的社会保障基金财政专户。社会保险经办机构应当建立缴费记录，其中基本医疗保险个人账户应当定期向参保人员发放个人账户清单。参保人员有权查询本人缴费记录。

基金账户管理

1.个人账户

基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合。个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户。划入个人账户的比例一般为用人单位缴费的30％左右，具体比例由统筹地区根据个人账户的支付范围和职工年龄等因素确定。

2.统筹账户

统筹基金主要用于支付参保人员住院、门诊大病等医疗费用。统筹基金的起付标准和最高支付限额由统筹地区根据当地职工平均工资水平等因素确定。起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10％左右，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。起付标准以下的医疗费用，从个人账户中支付或由个人自付。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例。超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决。

3.账户监督与核算

社会保险经办机构应当建立健全基本医疗保险基金财务管理制度，加强对个人账户和统筹账户的核算和管理。定期对基金收支情况进行审计，确保基金安全。财政部门和审计部门要加强对基本医疗保险基金的监督，对基金的收支、管理情况进行定期检查。

基金支付

1.支付范围

基本医疗保险基金支付范围包括符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用。基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准由国家和省级相关部门制定和调整。参保人员在定点医疗机构和定点零售药店就医购药，发生的符合规定的医疗费用，按照基本医疗保险的规定支付。

2.支付方式

参保人员就医时，应当向定点医疗机构出示本人医疗保险凭证。定点医疗机构应当对参保人员的身份进行核实，并按照规定为参保人员提供医疗服务。医疗费用结算时，属于基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与定点医疗机构、定点零售药店直接结算；属于个人负担的部分，由参保人员与定点医疗机构、定点零售药店直接结算。

3.支付流程

参保人员在定点医疗机构就医发生的医疗费用，先由个人垫付，然后凭医疗费用发票、病历、费用清单等资料到社会保险经办机构办理报销手续。社会保险经办机构对参保人员提交的报销资料进行审核，符合规定的，按照规定的比例和标准予以支付。对于急诊、抢救等特殊情况，参保人员可以先就医后补办相关手续。

基金投资运营

1.投资原则

基本医疗保险基金的投资运营应当遵循安全性、流动性和收益性相结合的原则，确保基金的保值增值。投资运营必须严格按照国家有关规定进行，不得违规操作。

2.投资范围

基本医疗保险基金可以按照国家规定投资于国债、银行存款等稳健型金融产品。不得用于直接投资股票、房地产等风险较高的领域。

3.投资管理与监督

社会保险经办机构应当选择符合条件的专业投资机构负责基金的投资运营。投资机构应当定期向社会保险经办机构报告基金的投资运营情况。社会保险经办机构要加强对投资机构的监督，确保投资运营活动符合规定。同时，财