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急危重症患者处理流程

急危重症患者的救治，是对医疗团队专业素养、反应速度与协作能力的严峻考验。其核心在于快速识别、准确评估、及时干预，并在动态监测中不断调整策略，以最大限度争取救治时间，改善患者预后。这一过程并非简单的步骤罗列，而是一套需要灵活运用的系统思维和行动框架。

一、评估与初始稳定：生命体征的“红线”守护

面对急危重症患者，首要任务是快速评估并处理可能危及生命的紧急情况，为后续治疗赢得时间。此阶段强调“ABC”原则的优先性和动态性。

1.气道（Airway）评估与保护：

*快速判断：观察患者有无自主呼吸、发音是否清晰、有无舌后坠、呕吐物或异物梗阻等。

*干预措施：对于意识不清、气道梗阻或呼吸衰竭风险高的患者，需立即采取措施保障气道通畅，如仰头抬颏法、托下颌法，必要时使用口咽/鼻咽通气管，甚至紧急气管插管或环甲膜穿刺/切开。气管插管时需注意避免过度镇静对循环的抑制，选择合适的导管型号和插管路径。

2.呼吸（Breathing）评估与支持：

*快速判断：观察呼吸频率、幅度、节律，有无发绀、三凹征，听诊双肺呼吸音是否对称、有无异常呼吸音。同时监测血氧饱和度。

*干预措施：若存在呼吸抑制或低氧血症，应立即给予吸氧，根据情况选择鼻导管、面罩、储氧面罩等。对于呼吸衰竭患者，需及时行机械通气支持，初始设置应根据患者具体情况（如ARDS、COPD等）进行调整，并密切关注血气分析结果。

3.循环（Circulation）评估与维护：

*快速判断：触摸大动脉搏动（颈动脉、股动脉），评估心率、血压、皮肤色泽、温度、毛细血管再充盈时间，观察尿量。

*干预措施：对于休克或低血压状态，需立即建立至少两条大口径静脉通路，快速补液（晶体液通常为首选），同时查找休克原因（低血容量性、心源性、感染性、过敏性、梗阻性等）并针对性处理。必要时使用血管活性药物、正性肌力药物。对于心律失常，需判断其是否影响血流动力学，必要时给予电复律或药物治疗。

4.意识状态与神经系统评估：

*快速判断：通过呼唤、疼痛刺激等评估患者意识水平（清醒、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷）。瞳孔大小、对光反射是重要的神经系统体征。

*干预措施：对于意识障碍患者，在排除低血糖等可快速纠正因素后，需警惕颅内病变（如脑出血、脑梗死、脑疝等），注意维持脑灌注压，避免缺氧和高碳酸血症加重脑损伤。

5.快速病史采集与初步查体：

*在进行ABC评估的同时或稍后，通过患者本人（若清醒）、家属或陪同者快速获取关键病史，如“AMPLE”口诀（过敏史、用药史、既往病史、末次进食/饮水史、事件经过）。

*进行重点体格检查，避免因追求全面而延误关键干预。

二、诊断与鉴别诊断：探寻“症结”所在

在初始生命体征稳定后，需尽快明确诊断方向，以便采取针对性治疗。

1.详细病史采集与系统查体：

*在患者病情允许的情况下，补充详细病史，包括本次发病的诱因、起病形式、主要症状特点、演变过程、伴随症状等。

*进行更全面的系统体格检查，重点关注与主诉和初步判断相关的阳性体征和阴性体征。

2.辅助检查的合理选择与解读：

*床旁快速检查：心电图（怀疑心脏疾病、电解质紊乱等）、床旁超声（FAST评估、心脏超声、肺部超声等，对于创伤、休克原因鉴别等有重要价值）、床旁血气分析+电解质（评估酸碱失衡、缺氧、二氧化碳潴留、电解质紊乱）、血糖、乳酸等。

*实验室检查：血常规、生化全项、凝血功能、心肌酶谱、感染标志物（如CRP、PCT）、血型及交叉配血等，根据初步判断选择性送检。

*影像学检查：X线胸片（呼吸困难、胸部创伤等）、CT（头部、胸部、腹部等，对于明确结构异常价值高，但需评估患者转运风险）。检查时机应权衡诊断需求与患者病情稳定性，避免为追求检查而延误治疗。

3.动态评估与鉴别诊断：

*结合病史、查体和辅助检查结果，进行综合分析，列出可能的诊断，并进行鉴别。急危重症患者病情复杂，常有多器官功能受累，需警惕“一元论”解释不了的情况。

*强调“边救治、边诊断”，诊断未明确前，以维持生命体征稳定为首要目标。

三、确定性治疗与病情监测：精准施策与动态调整

明确诊断或高度怀疑某一诊断后，应立即启动针对性的确定性治疗，并在严密监测下调整方案。

1.病因治疗：这是改善预后的根本。如感染性休克的抗感染治疗（早期、足量、广谱、降阶梯），急性心肌梗死的再灌注治疗，创伤患者的止血与手术干预等。

2.器官功能支持治疗：

*呼吸支持：优化机械通气参数，预防呼吸机相关肺损伤，必要时考虑俯卧位通气、体外膜肺氧合（ECMO）等advanced呼吸支持。

*循环支持：根据休克类型和对治疗的反应，调整液体复苏量和血管活性药