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胸痛中心出院病人随访制度

一、随访意义与目标

胸痛中心出院病人的随访工作，是急性胸痛诊疗链条的重要延伸，亦是保障医疗质量、提升患者预后、优化医疗资源利用的关键环节。通过系统化、规范化的随访，旨在动态掌握患者出院后的病情变化、治疗依从性、生活质量及心血管事件再发风险，及时发现并干预潜在问题，提供持续的健康指导与医疗支持，最终降低再入院率和死亡率，促进患者全面康复。

二、随访基本原则

1.以患者为中心原则：充分尊重患者意愿，关注患者需求，提供个体化随访方案与健康指导。

2.规范性原则：遵循国家及行业相关指南与标准，确保随访流程、内容及记录的规范统一。

3.个体化原则：根据患者的疾病类型（如急性心肌梗死、不稳定型心绞痛、主动脉夹层、肺栓塞等）、严重程度、治疗方式、合并症及风险分层，制定差异化的随访计划。

4.及时性与连续性原则：出院后尽早启动首次随访，并按照计划定期进行，确保医疗照护的无缝衔接。

5.多学科协作原则：鼓励心内科、急诊科、介入科、药剂科、护理团队及基层医疗机构等多学科人员参与，提供全方位随访服务。

6.有效性与安全性原则：确保随访信息的准确收集与有效利用，同时关注随访过程中的患者安全。

三、随访组织与职责

1.胸痛中心办公室：作为随访工作的牵头部门，负责制定和修订随访制度与流程，组织协调各相关科室开展随访工作，监督随访质量，管理随访数据，定期进行总结分析与持续改进。

2.心内科/相关临床科室：指定专人（通常为临床医师或专科护士）负责本科室出院胸痛患者的具体随访执行、信息记录、病情评估、治疗方案调整建议及健康教育。

3.随访团队：可由主治医师、住院医师、专科护士、药剂师、康复治疗师、营养师等组成，明确分工，协同合作。

*医师：负责病情评估、诊断、治疗方案调整、并发症处理、复查计划制定及疑难病例会诊。

*专科护士：负责具体随访的执行（如电话、门诊预约提醒）、健康教育（用药、饮食、运动、心理）、信息收集与记录、不良事件上报，并协助医师进行患者管理。

*药剂师：参与用药指导，评估药物疗效与安全性，解答用药疑问，关注药物相互作用。

*其他专业人员：根据患者具体需求，提供康复、营养、心理等方面的专业支持。

四、随访对象与时间

1.随访对象：所有经胸痛中心诊疗流程出院的急性胸痛患者，包括但不限于急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）、不稳定型心绞痛、主动脉夹层、肺动脉栓塞等。

2.随访时间节点：

*首次随访：建议在出院后1-3天内完成，重点关注患者出院后的一般状况、症状变化、用药情况及有无早期并发症。

*第二次随访：出院后1-2周，评估治疗依从性、药物不良反应、症状控制情况，强化健康教育。

*第三次随访：出院后1个月，全面评估病情、治疗效果，根据需要调整治疗方案，安排必要的实验室检查或影像学复查。

*后续随访：根据患者疾病类型、风险分层及恢复情况确定。高危患者或有并发症者应适当增加随访频率；病情稳定的低危患者可逐渐延长随访间隔，通常每3个月、6个月、1年进行一次，之后可每年随访一次。具体随访频率由主管医师根据患者个体情况决定。

五、随访内容与方式

1.随访内容：

*症状评估：有无胸痛、胸闷、心悸、气促、头晕、乏力等不适症状及其特点、诱因、持续时间、缓解方式。

*治疗依从性：药物服用情况（种类、剂量、频次、有无漏服或自行停药），了解原因。

*药物不良反应与耐受性：有无出血、皮疹、胃肠道不适等药物相关不良反应。

*生活方式改变：吸烟、饮酒、饮食、运动、体重控制等情况，心理状态评估。

*康复情况：日常活动能力、工作恢复情况。

*实验室及影像学检查结果：如血常规、肝肾功能、血脂、血糖、心肌酶谱、心电图、心脏超声、冠脉造影（必要时）等复查结果的获取与解读。

*心血管事件再发及再入院情况。

*健康教育与咨询：提供个性化的用药指导、饮食建议、运动处方、戒烟限酒、心理调适等健康宣教，解答患者疑问。

*资料更新：患者联系方式、住址、病情变化等信息的更新。

2.随访方式：

*电话随访：最常用的方式，便捷高效，适用于大多数稳定患者。应做好详细通话记录。

*门诊随访：金标准，适用于需要进行体格检查、实验室或影像学检查的患者，可进行更全面的评估和医患沟通。

*微信/APP等远程随访：作为辅助方式，可用于信息推送、简单症状问询、用药提醒、生活方式记录等，需注意信息安全与隐私保护。

*家庭访视：针对行动不便、高龄、病情复杂的特殊患者，可酌情安排，成本较高，需合理规划。

六、随访记录与资料管理

1.建立标准化的随访记录表，内容应涵盖随访