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2025年麻醉科常见并发症急救处理考核题答案及答案

患者男性，42岁，因“右侧腹股沟疝”拟行硬膜外麻醉下疝修补术。穿刺过程顺利，置管后回抽无血无脑脊液，注入1.5%利多卡因试验量3ml，5分钟后患者诉头晕、舌麻，随后出现烦躁、肌肉震颤，血压160/100mmHg，心率110次/分，ECG示窦性心动过速，SPO?92%。此时应考虑何种并发症？需立即采取哪些急救措施？药物选择及剂量如何？

答案：

该患者为局麻药毒性反应（LAST）。硬膜外麻醉注入试验量后短时间内出现神经毒性（头晕、舌麻、烦躁、肌肉震颤）及心血管系统兴奋性表现（血压升高、心率增快），符合LAST早期特征。急救措施需遵循“ABCDE”原则：

1.气道与呼吸管理：立即面罩高流量吸氧（10-15L/min），维持SPO?≥95%。若出现癫痫发作或意识丧失，需紧急气管插管控制气道，避免误吸；若肌肉震颤进展为强直-阵挛发作，需静脉注射抗癫痫药物。

2.循环支持：LAST早期心血管系统表现为兴奋（血压升高、心率增快），但随毒性加重可迅速转为抑制（低血压、心动过缓、室性心律失常甚至心脏骤停）。需持续监测有创动脉压及中心静脉压，快速补液（晶体液10-20ml/kg）维持循环容量。若出现低血压，首选去甲肾上腺素（0.05-0.2μg/kg/min静脉泵注）或苯肾上腺素（50-100μg静脉推注）；若发生室性心律失常，避免使用Ⅰ类抗心律失常药（如利多卡因、胺碘酮），可选用肾上腺素（1-10μg/min静脉泵注）。

3.脂乳剂治疗：确诊LAST后，立即启动20%脂肪乳剂（Intralipid）治疗。初始剂量1.5ml/kg静脉推注（1-2分钟内完成），随后以0.25ml/kg/min持续输注。若症状无缓解，可重复推注1.5ml/kg（最多3次），维持输注速率可增至0.5ml/kg/min，总剂量不超过10ml/kg。脂乳剂通过“脂质池”效应结合游离局麻药，同时提供能量支持心肌代谢。

4.控制癫痫发作：优先选择苯二氮?类药物（如咪达唑仑0.1-0.2mg/kg静脉注射，或地西泮0.1-0.3mg/kg），若无效可使用丙泊酚（1-2mg/kg静脉注射），但需注意丙泊酚可能加重循环抑制，需在脂乳剂治疗基础上使用。

5.监测与后续处理：持续监测ECG、动脉血气（重点关注乳酸、pH）、电解质（尤其血钾）及肌钙蛋白。若发生心脏骤停，立即启动CPR并延长复苏时间（LAST相关心脏骤停复苏成功率可达30%以上），同时继续脂乳剂输注（维持0.25ml/kg/min）。复苏后需转入ICU监测24小时，观察是否出现迟发性神经或心肌损伤。

患者女性，65岁，BMI32，因“腹腔镜胆囊切除术”行全身麻醉。诱导用药：丙泊酚150mg、顺阿曲库铵10mg、芬太尼0.2mg，气管插管顺利。手术开始30分钟时，SPO?突然从98%降至85%，气道压从15cmH?O升至35cmH?O，听诊双肺闻及广泛哮鸣音，血压80/50mmHg，心率125次/分。此时最可能的诊断是什么？需与哪些疾病鉴别？急救处理的关键步骤有哪些？

答案：

最可能的诊断是过敏性休克（Ⅰ型超敏反应）。全身麻醉中使用的肌松药（顺阿曲库铵）是最常见的过敏原，患者短时间内出现气道高反应（哮鸣音、气道压升高）、循环抑制（低血压）及低氧血症，符合过敏性休克典型表现。

需与以下疾病鉴别：

①急性肺栓塞：多表现为突发胸痛、咯血、P?亢进，D-二聚体升高，超声可见右心负荷增加；

②支气管痉挛（非过敏性）：常见于哮喘患者，无循环抑制，过敏原接触史不明确；

③误吸：多有胃内容物反流史，听诊可闻及湿啰音，胸部X线可见斑片状浸润影；

④张力性气胸：单侧呼吸音减弱，气管偏移，胸片可见肺压缩。

急救处理关键步骤：

1.立即终止可疑过敏原接触：停用顺阿曲库铵及其他可疑药物（如抗生素、造影剂），更换输液管路。

2.气道与呼吸支持：

-纯氧吸入（15L/min），若面罩通气困难（气道压＞30cmH?O），需加深麻醉（丙泊酚50-100mg静脉注射）或使用β?受体激动剂（沙丁胺醇5mg雾化吸入）缓解支气管痉挛；

-若出现喉头水肿，需紧急气管切开或环甲膜穿刺（备气管切开包于手术室）；

-机械通气参数调整：小潮气量（6-8ml/kg）、低平台压（＜30cmH?O）、适当PEEP（5-10cmH?O），维持SpO?≥92%。

3.循环支持：

-肾上腺素：首选0.1%肾上腺素（1:10000），初始剂量5-10μg静脉注射（1分钟内），若效果不佳可重复，或持续泵注（0.05-0.2μg/kg/min）；若心跳骤停，立即肾上腺素1mg静脉注射；

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