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中医师带徒跟师学习笔记

一、跟师心法：敬谨之心，如琢如磨

初入师门，先正其心。老师常言，学医首要在“敬”，敬天地，敬生命，敬医道，更要敬师长。此“敬”非盲从，乃以谦逊之心接纳，以思辨之智消化。跟师初始，懵懂之处甚多，每见老师临证，望闻问切间，条理井然，辨证如烛照幽微，处方似拨乱反正，心中唯有叹服。然叹服之余，更需静心观察，细心揣摩。老师诊病时，我常立于侧后，屏息凝神，不敢稍有懈怠。观其神色，听其言语，察其举止，试图捕捉每一个细微的决断瞬间。

主动求学，不耻下问。老师事务繁忙，无暇事事详解。故提问需得法，非深思不得其解者，方虚心请教。提问前，需先自行梳理思路，翻阅典籍，有初步判断，再就疑点向老师求证。如此，不仅老师能一语中的，自己亦能印象深刻。切忌囫囵吞枣，将老师的经验之谈视作金科玉律而不加思考。医道活活泼泼，贵在圆机活法，非死记硬背所能掌握。

二、临证体悟：问难析疑，渐窥门径

（一）四诊合参，尤重舌脉

望诊之要，首在神形。今日遇一病患，面色?白，精神萎靡，老师望之便言其虚。初不解，细察其舌，淡胖边有齿痕，苔薄白而润，脉沉细无力，方知老师望诊之精，已将神、色、形、态融于一瞬。老师强调，望舌不仅看舌质舌苔，更要结合舌体动态、舌下络脉。曾见老师仅凭患者舌底络脉紫暗迂曲，便断其有瘀，后询之果然有旧伤宿疾。

问诊之妙，在于引导。老师问诊，看似随意，实则暗藏玄机。对不善言辞者，老师会耐心引导，从饮食、二便、睡眠等日常细微处入手，渐及病所；对言辞过多者，老师则能提纲挈领，及时截断无关信息，抓住主症。尝见一患者自述症状繁杂，老师待其稍歇，缓缓问道：“你最想解决的，是哪里不舒服？”一语中的，患者思路顿清，后续问诊便顺畅许多。此“抓主症”之功夫，非历练不能成。

切脉之道，贵在体悟。脉象之微妙，只可意会，难以言传。初学时，对浮沉迟数尚且懵懂，老师便让我先在自己身上体会，再在健康人身上感知，而后方许在患者旁观摩。老师切脉时，闭目凝神，食指、中指、无名指轻按寸关尺，良久，缓缓道出脉象特征及所主病证。我常于此时屏息，试图从老师手指的微动中，感受脉象的变化。虽仍在门外，但已能体会到弦脉之“如按琴弦”，滑脉之“往来流利”，此皆老师手把手教导之功。

（二）辨证论治，活法圆机

辨证之核心，在于求本。老师常说：“证者，证据也。辨证，即收集证据，分析证据，从而找到疾病本质的过程。”曾治一胃脘痛患者，前医予疏肝理气之剂无效。老师详询病史，得知患者痛处喜温喜按，食冷则甚，大便溏薄。结合舌淡苔白，脉沉迟，断为脾胃虚寒，而非单纯肝气犯胃。遂处以黄芪建中汤加减，数剂而愈。此“审证求因，治病求本”之典范也。

论治之关键，在于权变。同病异治，异病同治，此中医之精髓。老师临证，从不墨守成规。一感冒患者，初起恶寒发热，无汗，脉浮紧，老师予麻黄汤。翌日复诊，热退，但觉口干咽痛，脉浮数。老师遂改予银翘散加减。问其故，曰：“表寒已解，化热入里，当随证治之。”又有一失眠与一便秘患者，看似无关，老师却均从“心肾不交”论治，前者交通心肾以安神，后者交通心肾以通便，皆取得良效。此“圆机活法”之妙，令人叹服。

三、方药心得：药证相应，配伍精当

识药如识人，贵在精专。老师对药物的理解，常超乎寻常。每论一味药，不仅言其性味归经、功效主治，更会谈及该药的“性情”与“特长”。如论柴胡，老师言其“既能疏肝解郁，又能升举阳气，然其性升散，阴虚阳亢者当慎用，或需配伍养阴潜阳之品。”论黄芪，老师强调“生者走表，炙者补中，量大则补气升阳，量小则益气行水。”这些细微之处，非深入实践与思考不能得。

组方之妙，如排兵布阵。老师处方，君臣佐使，井然有序。常于平淡中见神奇。一咳嗽患者，痰多色白，胸闷气喘。老师处以二陈汤加苏子、莱菔子。方虽简单，然半夏、陈皮燥湿化痰为君，茯苓健脾渗湿为臣，甘草调和诸药为使，加苏子降气化痰，莱菔子消食化痰，共奏燥湿化痰、降气止咳之功。患者服后，咳痰立减。此“药简力专”之效也。

剂量之秘，在于权变。老师用药，剂量并非一成不变，常根据患者年龄、体质、病情轻重而灵活调整。曾见老师治一重症肌无力患者，黄芪用至大剂量，而治一幼儿感冒，麻黄仅用少许。问其标准，老师曰：“量小则力微，量大则力峻。当视病人体质耐受与病情需要而定，中病即止，过犹不及。”

四、随师杂记：点滴积累，终有所成

*“治急性病，要有胆有识；治慢性病，要有方有守。”老师此言，深得我心。急性病如救火，需当机立断，用药迅猛；慢性病如抽丝，需缓缓图之，不可急于求成。

*“读书与临证，如车之两轮，鸟之双翼，缺一不可。”老师既要求我们精读经典，如《伤寒论》、《金匮要略》，又强调临床实践的重要性。每遇疑难，老师会引导我们查阅古籍，从经典中寻找思路，再结合临床验证。

*“医道，仁术也。无仁爱之心，不可为医。”