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2025年消毒供应室护理不良事件的分析及改进措施(3篇)

2025年消毒供应室护理不良事件的分析及改进措施

在医疗体系中，消毒供应室承担着医疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌以及供应工作，其工作质量直接关系到医疗安全和患者的健康。2025年，我院消毒供应室共发生了多起护理不良事件，对这些事件进行深入分析并采取有效的改进措施，是提升消毒供应室工作质量的关键。

一、护理不良事件分析

1.物品清洗质量不达标

在2025年，多次出现医疗器械清洗不彻底的情况。部分手术器械上仍残留有血迹、组织碎屑等有机物，尤其是一些结构复杂的器械，如腔镜器械、关节镜器械等，其管腔、缝隙内的污垢难以完全清除。经过调查发现，原因主要有以下几点：首先，清洗人员对器械的清洗流程掌握不熟练，没有按照规范的多酶清洗液浸泡、超声清洗、手工刷洗等步骤进行操作，导致清洗效果不佳。其次，清洗设备老化，超声清洗机的功率不足，清洗槽内的水位和温度不稳定，影响了清洗的效果。另外，部分器械在使用后没有及时预处理，有机物干结后增加了清洗的难度。

2.灭菌失败

灭菌是消毒供应室的核心工作之一，但在2025年出现了多例灭菌失败的情况。经过监测发现，部分灭菌包内的化学指示卡变色不均匀，生物监测结果呈阳性，说明灭菌过程未能达到预期的效果。造成灭菌失败的原因主要包括：灭菌设备故障，如压力蒸汽灭菌器的密封性能下降、温度传感器不准确等，导致灭菌过程中的压力和温度无法达到设定的标准。同时，灭菌物品的装载方式不符合要求，过多或过紧地堆放物品，影响了蒸汽的穿透，导致灭菌不彻底。此外，灭菌前物品的干燥不充分，残留的水分在灭菌过程中形成冷凝水，影响了灭菌效果。

3.包装不合格

包装质量直接影响到灭菌物品的保存和使用，在2025年发现部分灭菌包的包装存在问题。一些纸塑包装的密封不严，出现漏气现象，导致灭菌物品在储存过程中受到污染。还有部分布类包装的包布陈旧、有破损，且包装方法不正确，没有达到“包紧、包严”的要求。分析其原因，一方面是包装人员的操作不规范，没有严格按照包装的标准进行操作，如热封机的温度和压力设置不当，导致纸塑包装密封不牢固。另一方面，对包装材料的质量控制不严格，采购的包布和纸塑包装袋质量参差不齐，影响了包装的效果。

4.发放错误

在物品发放环节，也出现了一些问题。2025年发生了多起将未灭菌物品发放到临床科室的情况，给医疗安全带来了严重隐患。经过调查发现，主要原因是工作人员在发放物品时粗心大意，没有认真核对物品的灭菌标识和有效期。同时，发放流程存在漏洞，没有建立严格的双人核对制度，导致错误未能及时发现。另外，物品的存放和标识不清晰，不同灭菌批次和有效期的物品混放，增加了发放错误的风险。

二、改进措施

1.加强人员培训

针对清洗质量不达标和包装不合格的问题，加强对工作人员的培训是关键。制定详细的培训计划，定期组织工作人员参加专业知识和技能培训。培训内容包括器械的清洗流程、灭菌原理、包装方法等方面的知识。邀请厂家的技术人员对新设备的操作和维护进行培训，提高工作人员的操作技能。同时，定期进行考核，考核结果与绩效挂钩，激励工作人员积极学习，提高业务水平。此外，加强职业道德教育，增强工作人员的责任感和安全意识，使其认识到消毒供应室工作的重要性，自觉遵守操作规程。

2.设备维护与更新

为了解决灭菌失败和清洗效果不佳的问题，要加强对设备的维护和更新。建立完善的设备管理制度，定期对设备进行检查、维护和保养。安排专人负责设备的日常管理，每天对设备的运行情况进行记录，发现问题及时处理。定期邀请专业的维修人员对设备进行全面的检修和校准，确保设备的正常运行。对于老化严重、无法满足工作需求的设备，及时向上级部门申请更新，提高设备的性能和可靠性。

3.优化工作流程

针对发放错误和包装不合格的问题，优化工作流程是必要的。建立严格的双人核对制度，在物品发放和包装过程中，由两名工作人员相互核对，确保物品的准确性和包装质量。同时，对物品的存放和标识进行规范，按照灭菌批次和有效期对物品进行分类存放，并设置明显的标识牌，方便工作人员查找和发放。另外，完善质量追溯体系，对每一个灭菌包都进行详细的记录，包括清洗、包装、灭菌、发放等环节的信息，一旦出现问题能够及时追溯到责任人。

4.加强质量控制

加强对包装材料和灭菌过程的质量控制是提高工作质量的重要保障。在采购包装材料时，严格按照质量标准进行筛选，选择质量可靠、信誉良好的供应商。对采购的包装材料进行严格的验收，确保其符合要求。在灭菌过程中，加强对灭菌参数的监测和记录，定期进行生物监测和化学监测，确保灭菌效果。对监测结果进行分析和总结，及时发现问题并采取改进措施。

通过对2025年消毒供应室护理不良事件的分析和改进措施的实施，我院消毒供应室的工作质量得到了显著提升。在今后的