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临床技能2025年执业医师考试试题及答案

一、病史采集（15分）

试题：患者，男性，42岁，因“反复上腹痛3个月，加重伴呕吐1天”就诊。请围绕主诉，进行详细病史采集。

评分要点及参考答案：

1.现病史（10分）

（1）起病情况与诱因（2分）：发病前3个月内是否有饮食不规律（如暴饮暴食、饮酒、辛辣食物）、情绪波动或服用非甾体抗炎药（如阿司匹林）等诱因；此次加重是否与上述因素相关。

（2）腹痛特点（4分）：①部位（中上腹/偏左/偏右）、性质（隐痛/胀痛/烧灼样痛/绞痛）、程度（能否耐受）；②发作频率（持续性/阵发性）、持续时间（数分钟/数小时）；③缓解与加重因素（空腹时重/餐后重，是否因服用抗酸药或进食缓解）；④放射痛（是否向背部/肩部放射）。

（3）呕吐相关（2分）：呕吐发生时间（晨起/餐后）、频率（1天几次）、呕吐物性质（胃内容物/咖啡样物/含胆汁）、量（约多少毫升）、呕吐后腹痛是否缓解；是否伴恶心、反酸、烧心。

（4）伴随症状（2分）：是否伴发热、黄疸、黑便或血便；近期体重是否下降（具体数值）；有无头晕、乏力（提示贫血或脱水）。

2.其他相关病史（5分）

（1）既往史（2分）：有无消化性溃疡、慢性胃炎、胆囊疾病（如胆结石）、肝炎病史；有无手术史（尤其是腹部手术）。

（2）个人史（2分）：饮食及生活习惯（是否长期饮酒、吸烟，每日饮酒量/吸烟支数）；职业（是否长期精神紧张）。

（3）家族史（1分）：家族中有无消化性溃疡、胃癌等病史。

二、病例分析（20分）

试题：患者，男性，55岁，“突发胸痛2小时”急诊入院。2小时前情绪激动后出现胸骨后压榨性疼痛，范围约手掌大小，伴冷汗、恶心，无放射痛，含服硝酸甘油未缓解。既往有高血压病史5年（最高160/100mmHg，未规律服药），吸烟史30年（20支/日），无糖尿病史。查体：T36.8℃，P105次/分，R20次/分，BP150/95mmHg；痛苦面容，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心率105次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛；双下肢无水肿。辅助检查：心电图示V1V4导联ST段弓背向上抬高0.30.5mV；肌钙蛋白I（cTnI）3.2ng/mL（正常＜0.04ng/mL）。

评分要点及参考答案：

1.初步诊断（4分）

（1）冠状动脉粥样硬化性心脏病

（2）急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）

（3）高血压病2级（很高危）

2.诊断依据（8分）

（1）急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）：①中老年男性，急性起病，情绪激动为诱因；②胸骨后压榨性疼痛持续2小时，含服硝酸甘油无效；③心电图示V1V4导联ST段弓背向上抬高（前壁对应导联）；④肌钙蛋白I显著升高（超过正常上限99百分位）。

（2）高血压病2级（很高危）：既往高血压病史（最高160/100mmHg），此次入院BP150/95mmHg；合并冠心病（心肌梗死），属于很高危分层。

3.鉴别诊断（4分）

（1）不稳定型心绞痛：疼痛持续时间短（一般＜30分钟），心肌酶及肌钙蛋白正常，心电图无ST段抬高（多为ST段压低或T波倒置）。

（2）主动脉夹层：疼痛呈撕裂样，常向背部放射，双侧上肢血压差异大（＞20mmHg），胸部CT或超声心动图可见主动脉内膜撕裂。

（3）肺血栓栓塞症：多有下肢静脉血栓史，表现为突发胸痛、咯血、呼吸困难，D二聚体升高，血气分析示低氧血症，肺动脉CTA可确诊。

4.进一步检查（2分）

（1）动态监测心电图（观察ST段演变）及心肌损伤标志物（肌钙蛋白、CKMB）。

（2）血常规、凝血功能、肝肾功能、血脂、血糖。

（3）胸部X线或CT（排除肺部疾病及主动脉夹层）。

（4）超声心动图（评估心功能及室壁运动）。

（5）冠状动脉造影（明确病变血管及指导介入治疗）。

5.治疗原则（2分）

（1）一般治疗：绝对卧床，持续心电监护，吸氧，建立静脉通道；镇静止痛（吗啡35mg静脉注射）。

（2）抗心肌缺血：硝酸酯类（硝酸甘油静脉滴注）、β受体阻滞剂（美托洛尔，无禁忌证时使用）。

（3）抗血小板及抗凝：阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷300mg负荷剂量（或替格瑞洛180mg）；低分子肝素抗凝。

（4）再灌注治疗：发病12小时内首选经皮冠状动脉介入治疗（PCI）；若无法及时PCI，予重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）溶栓治疗。

（5）控制血压：选择血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（