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口腔护理大病历规范化管理

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目录

CATALOGUE

02

检查评估模块

03

诊疗计划构建

04

护理操作规范

05

质量控制体系

06

随访管理机制

01

病史采集标准

01

病史采集标准

PART

主诉与现病史要点

患者本次就诊的主要症状或体征，包括疼痛、肿胀、出血、牙齿松动等。

主诉

详细询问患者此次口腔问题的发病时间、病程、症状、体征、治疗经过、用药情况及效果等。

现病史

龋病

包括牙齿龋坏、充填物脱落、继发龋等。

01

牙周病

包括牙龈炎、牙周炎、牙周脓肿等。

02

口腔黏膜病

包括口腔溃疡、口腔白斑、口腔黏膜纤维化等。

03

口腔颌面部疾病

包括智齿冠周炎、颌骨囊肿、口腔癌等。

04

既往口腔病史分类

用药史记录规范

01

用药史

详细记录患者曾使用的口腔治疗药物，包括药名、剂量、用药方式、用药时间及效果等。

02

药物过敏史

详细记录患者对口腔治疗药物的过敏史，包括过敏反应症状、处理措施及用药禁忌等。

02

检查评估模块

PART

口腔专科检查流程

口腔粘膜检查

观察口腔黏膜的颜色、形态、质地和有无溃疡、出血、疣状增生等病变。

02

04

03

01

口腔颌面部检查

检查面部对称性、开口度、颞下颌关节区有无疼痛或弹响，以及颌下淋巴结的肿大情况。

牙体及牙周组织检查

检查牙齿的数目、形态、颜色、龋坏程度、牙石和软垢情况，以及牙周组织的健康状况。

口腔功能检查

评估患者的咀嚼、吞咽、发音和呼吸功能。

影像学诊断关键指标

牙片

显示牙齿的龋坏程度、根尖周病变和牙周组织健康状况。

全景片

评估全口牙齿的排列、龋坏、根尖周病变、囊肿、埋伏牙和多生牙等情况。

口腔CT

三维重建牙齿、颌骨和周围组织的结构，更准确地评估病变范围和程度。

磁共振成像（MRI）

对软组织病变有较高的诊断价值，如颞下颌关节紊乱、肿瘤等。

全身健康状况关联分析

口腔疾病与全身疾病的关系

口腔症状对心理健康的影响

口腔疾病对怀孕和胎儿的影响

药物对口腔健康的影响

口腔疾病与糖尿病、心血管疾病、风湿性关节炎等全身疾病密切相关，需关注患者的整体健康状况。

孕妇口腔疾病可能导致早产、低体重儿等风险增加，需特别关注孕妇的口腔健康。

口腔疼痛、口臭等症状可能影响患者的心理健康，需及时诊断和治疗。

长期服用某些药物可能导致口腔粘膜、牙齿和牙周组织的病变，需定期检查并调整用药方案。

03

诊疗计划构建

PART

个性化方案设计原则

综合考虑患者情况

根据患者的口腔健康状况、治疗需求、心理状态和经济状况，制定个性化的治疗方案。

符合口腔医学原则

诊疗方案应遵循口腔医学的专业原则，包括生物学原理、口腔医学理论和临床实践。

长期效果与短期效果兼顾

在制定方案时，既要考虑治疗效果的即时性，也要关注长期稳定性和患者的生活质量。

诊疗方案沟通与调整

与患者充分沟通，理解其期望和需求，根据反馈及时调整诊疗方案。

多学科协作机制

口腔内科与外科协作

针对需要外科手术的口腔疾病，口腔内科医生与外科医生共同制定治疗方案，确保手术顺利和术后恢复。

口腔修复与正畸协作

在涉及牙齿修复和正畸治疗时，两个专业医生共同制定方案，确保牙齿功能、美观和稳定性。

口腔颌面外科与其他科室协作

在处理涉及颌面部肿瘤、骨折等复杂病例时，口腔颌面外科医生需与放射科、麻醉科等科室合作。

团队协作与信息共享

建立多学科团队，实现信息共享和协作，提高诊疗水平和效率。

治疗风险告知规范

告知风险的必要性

向患者详细解释治疗过程中可能存在的风险，让其充分了解并做出选择。

01

风险告知的内容

包括治疗可能带来的副作用、并发症、治疗失败的可能性以及可能需要的额外费用等。

02

风险告知的方式

采用口头、书面或视频等多种形式进行风险告知，确保患者充分理解。

03

患者知情同意

在告知风险后，需获得患者的书面知情同意，方可开始治疗。对于拒绝治疗或选择其他治疗方案的患者，应尊重其决定并记录在病历中。

04

04

护理操作规范

PART

无菌操作执行标准

严格手卫生

无菌器械使用

口腔消毒

无菌操作环境

每次操作前后，必须按照六步洗手法彻底清洁双手，或使用手消毒液。

确保使用的器械、敷料等物品均经过高压蒸汽灭菌或化学浸泡灭菌，且在使用前保持无菌状态。

使用无菌棉球或棉签蘸取适量消毒液，对口腔内部进行全面消毒，特别注意牙缝、牙龈、舌背等易藏菌处。

在操作过程中，确保周围环境清洁，避免交叉污染。

专项护理技术实施

定期为患者清洁口腔，包括牙齿、牙龈、舌头等，去除牙菌斑、牙石等刺激物。

口腔清洁

根据患者口腔情况，选择合适的牙刷、牙膏、漱口水等护理用品，如对于牙龈出血的患者，应选择软毛牙刷和温和牙膏。

向患者及其家属宣传口腔健康知识，指导其正确的口腔护理方法和饮食习惯。

口腔护理用品选择

对于不能自理的患者，如昏迷、瘫