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急性阑尾炎门诊病例详细记录

患者基本信息

*姓名：张某某

*性别：男

*年龄：三十余岁

*民族：汉

*职业：职员

*就诊时间：某年某月某日下午某时某分

*就诊科室：急诊外科

*记录医师：李某某

主诉：

转移性右下腹痛伴恶心约8小时。

现病史：

患者于今日凌晨无明显诱因出现上腹部隐痛，呈持续性，程度尚可忍受，伴轻度恶心，无呕吐，无发热、寒战，无腹泻、便秘，无尿频、尿急、尿痛。自认为“胃病”，未予特殊处理。约4小时前，疼痛逐渐转移并固定于右下腹，疼痛程度较前加重，呈持续性胀痛，阵发性加剧，恶心感亦加重，仍未呕吐。发病以来，精神尚可，未进食，大小便未解，体重无明显变化。为求进一步诊治，遂来我院急诊。

既往史：

平素体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史及其密切接触史。否认手术、外伤史，否认输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史按国家规定进行。

个人史：

生于本地，无疫区、疫水接触史。无吸烟、饮酒等不良嗜好。无冶游史。

婚育史：

适龄结婚，配偶体健。育有一子，体健。

家族史：

父母体健。否认家族性遗传病史。

体格检查：

*一般状况：体温：38.0℃，脉搏：90次/分，呼吸：20次/分，血压：120/80mmHg。发育正常，营养中等，急性病容，神志清楚，精神略萎靡，自主体位，查体合作。

*皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性可。浅表淋巴结未触及肿大。

*头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。

*颈部：柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

*胸部：

*胸廓：对称，无畸形，肋间隙正常。

*肺脏：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

*心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm处，搏动范围正常。心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

*腹部：

*视诊：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。

*触诊：腹软，右下腹麦氏点（脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处）压痛明显，伴反跳痛及轻度肌紧张。未触及异常包块。肝脾肋下未触及。Murphy征阴性。移动性浊音阴性。

*叩诊：肝区叩痛阴性，肾区叩痛阴性，鼓音。

*听诊：肠鸣音稍弱，每分钟3-4次，未闻及血管杂音。

*肛门直肠及外生殖器：未查（根据病情需要，必要时进行）。

*脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如，四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿。

*神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：

*血常规（门诊急查）：WBC13.5×10?/L，N85%，Hb140g/L，PLT230×10?/L。

*尿常规：未见明显异常（排除泌尿系统结石等）。

*腹部超声（床旁急诊）：右下腹可见一肿大阑尾回声，直径约0.8cm，壁增厚，毛糙，周围可见少量液性暗区。提示：急性阑尾炎声像图改变。

初步诊断：

急性阑尾炎（化脓性可能性大）

诊断依据：

1.青年男性，急性起病。

2.典型的转移性右下腹痛病史，伴恶心。

3.查体：体温升高，右下腹麦氏点压痛、反跳痛、轻度肌紧张。

4.血常规提示白细胞及中性粒细胞比例升高。

5.腹部超声提示肿大阑尾及周围渗出。

鉴别诊断：

1.急性胃肠炎：多有不洁饮食史，腹痛呈阵发性，部位不固定，常伴呕吐、腹泻，大便常规可见白细胞。本患者无腹泻，腹痛部位固定，超声支持阑尾炎，可鉴别。

2.急性肠系膜淋巴结炎：多见于儿童，常有上呼吸道感染史，腹痛部位可在右下腹，但压痛范围较广，无肌紧张，白细胞可轻度升高或正常。本患者为成人，症状体征及超声不支持。

3.右侧输尿管结石：腹痛多为突发性绞痛，向会阴部放射，可伴血尿，肾区叩痛明显。尿常规可见红细胞。本患者尿常规正常，超声未提示结石，可鉴别。

4.胃十二指肠溃疡穿孔：多有溃疡病史，突发上腹部剧痛，迅速蔓延至全腹，呈板状腹，肝浊音界缩小或消失，X线可见膈下游离气体。本患者无溃疡病史，腹痛有转移性，超声不支持，可鉴别。

5.女性患者还需与宫外孕破裂、卵巢囊肿蒂扭转、急性输卵管炎等鉴别：本患者为男性，无需考虑。

处理意见及治疗方案：

1.建议：立即住院，行手术治疗（腹腔镜或开腹阑尾切除术）。

2.住院前即刻处理：

*禁食水。

*静脉补液：建立静脉通路，给予平衡液500ml静脉滴注，纠正水、电解质紊乱。

*抗感染治疗：鉴于患者考虑化脓性阑尾炎，给予头孢类抗生素联合甲硝唑静脉滴注