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急诊科自查整改报告

前言

为进一步规范急诊科医疗服务行为，提升医疗质量与安全，优化服务流程，改善患者就医体验，根据近期医院统一部署及科室内部管理要求，我科组织了全面、深入的自查工作。本次自查以国家相关法律法规、医疗核心制度及医院各项管理规定为依据，结合急诊科工作特点与实际运行情况，重点围绕医疗质量安全、服务流程、人力资源、药品器械管理、院感防控及应急能力等方面展开。通过科室全员参与、逐项排查、深入剖析，现将自查发现的主要问题、原因分析及整改措施报告如下，旨在持续改进，确保急诊工作安全、高效、有序运行。

一、自查发现的主要问题与不足

（一）医疗质量与安全核心制度执行方面

1.首诊负责制与三级查房制度：在部分繁忙时段，首诊医师对患者的后续诊疗计划跟进不够紧密，三级查房的深度和频次未能完全达标，尤其对于留观患者的病情评估有时略显仓促。

2.交接班制度：口头交接班偶有信息传递不完整、重点不突出的情况，对于危重症患者的交接记录，个别时候未能做到“床旁交接、逐项核对”的精细化要求。

3.急诊病历书写：部分病历存在记录不及时、内容欠完整、关键时间节点记录不精确等问题，特别是在抢救结束后，病历补记的规范性有待加强。

4.查对制度：虽然严格执行，但在紧急抢救、多任务并行时，个别医护人员对药品名称、剂量、用法的核对环节存在简化流程的风险倾向。

5.医疗技术临床应用管理：对于急诊开展的有创操作，如气管插管、深静脉穿刺等，虽然均在授权范围内进行，但针对新技术、新项目的准入评估及临床应用追踪记录不够系统。

6.医疗安全（不良）事件上报：存在对非严重不良事件上报意识不强、主动性不足的现象，对事件的根本原因分析及改进措施的制定有时流于表面。

（二）急诊服务流程与效率方面

1.预检分诊：高峰期预检分诊的准确性和效率面临挑战，对潜在危重症患者的早期识别能力需进一步提升，偶有因信息采集不全面导致分诊级别与实际病情不完全匹配的情况。

2.抢救绿色通道：部分情况下，多学科协作（MDT）启动不够迅速，各相关科室间的衔接有待进一步顺畅，以确保急危重症患者得到最快速的综合救治。

3.会诊响应：虽然总体符合时限要求，但个别平诊会诊响应速度偏慢，影响了部分非急危重症患者的诊疗效率。

4.检查与治疗衔接：急诊患者在完成检验、检查后，结果回报至开始相应治疗的间隔时间，仍有优化空间。

（三）人力资源配置与专业技能方面

1.人员配置：在每日就诊高峰及突发公共卫生事件时，现有医护人员配置略显紧张，存在一定的工作负荷压力，可能对服务质量和人员健康造成潜在影响。

2.业务培训与考核：科室内部业务学习和技能培训的计划性、系统性有待加强，特别是针对年轻医师和护士的急危重症救治能力、应急处置能力的专项培训和考核需常态化、制度化。

3.团队协作：医护之间、护护之间在紧急情况下的配合默契度虽高，但针对复杂场景下的团队领导力和沟通协调能力仍需通过模拟演练等方式持续强化。

（四）药品、器械与耗材管理方面

1.急救药品管理：药品基数调整不够及时，个别备用药品的效期检查频次和记录完整性有待提高，高警示药品的标识和管理需进一步规范。

2.器械设备维护：部分抢救设备的日常维护保养记录不够详尽，故障报修及维修后的功能确认流程有时不够闭环。

3.耗材管理：耗材的申领、储存和使用登记有时存在账物不符或记录不及时的情况，特别是在紧急抢救后，耗材补充和清点的及时性需加强。

（五）院感防控与职业防护方面

1.手卫生依从性：尽管持续强调，但在工作繁忙或紧急操作后，部分医护人员手卫生执行的依从性仍有提升空间。

2.标准预防措施落实：个人防护用品（PPE）的选择和规范佩戴，在某些非典型病例或突发情况下，意识和执行到位率有待进一步巩固。

3.医疗废物分类处理：偶有医疗废物分类不准确、锐器盒使用不规范等现象，需加强日常监督和持续改进。

4.职业暴露防范与处置：职业暴露应急预案虽有，但演练不足，部分人员对暴露后的正确处置流程掌握不够熟练。

（六）应急预案与演练方面

1.预案知晓率与熟练度：科室人员对各类应急预案（如大规模创伤、突发传染病、停电停水等）的整体知晓率尚可，但具体操作流程和职责分工的熟练度有待提升。

2.应急演练：应急演练的频次和形式略显单一，多以桌面推演为主，实战化、情景化演练不足，对演练效果的评估和总结改进不够深入。

二、原因分析

针对以上自查发现的问题，科室进行了深刻反思和原因剖析，主要归纳如下：

1.思想认识不到位：部分人员对医疗核心制度的严肃性和重要性认识存在偏差，认为急诊工作特殊，有时为追求效率而简化程序，风险意识和责任意识有待进一步强化。

2.监管与考核机制有待加强：科室层面对于制度执行的日常监督检查力度不够，考核评