肝硬化腹水诊疗指南(2025年版).docxVIP

肝硬化腹水诊疗指南(2025)

前言

肝硬化腹水是肝硬化失代偿期最常见的并发症之一，其发生率随肝功能恶化而升高，约50%的代偿期肝硬化患者在10年内会发展为腹水。腹水的出现标志着肝功能进入失代偿阶段，患者1年生存率降至约85%，5年生存率仅为45%。本指南基于最新临床证据（截至2024年12月），结合国内外研究进展，旨在规范肝硬化腹水的诊断、评估、治疗及长期管理，以改善患者生存质量及预后。

一、肝硬化腹水的病理生理机制

肝硬化腹水的形成是多因素共同作用的结果，核心机制涉及肝功能减退和门静脉高压的协同效应，具体包括以下环节：

1.1门静脉高压的中心作用

门静脉压力升高（肝静脉压力梯度HVPG≥12mmHg）是腹水形成的先决条件。肝内血管阻力增加（窦性门脉高压）与内脏动脉扩张共同导致门静脉系统血液瘀滞，引发：

Starling力失衡：门静脉高压使毛细血管静水压升高，组织间液生成增加；

淋巴液生成亢进：肝窦内压升高导致淋巴液生成超过胸导管引流能力，淋巴液漏入腹腔形成腹水。

1.2外周血管扩张学说

肝功能减退导致血管活性物质代谢异常（如一氧化氮、前列环素等扩血管物质增多），引发内脏动脉扩张，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）、交感神经系统（SNS）和抗利尿激素（ADH）系统，导致：

有效循环血容量相对不足；

肾脏水钠重吸收增加，水钠潴留；

腹水形成与肾脏排泄障碍的恶性循环。

1.3低蛋白血症与胶体渗透压失衡

肝功能减退导致白蛋白合成减少（血清白蛋白30g/L时易发生腹水），血浆胶体渗透压下降，进一步促进血管内液体向腹腔渗漏。

1.4其他因素

肾功能损害：肝肾综合征（HRS）时肾小球滤过率（GFR）下降，加重水钠潴留；

感染因素：自发性细菌性腹膜炎（SBP）可通过炎症因子释放加剧血管扩张和腹水形成。

二、肝硬化腹水的临床诊断与评估

2.1临床表现

2.1.1症状

腹部膨隆：最常见体征，可伴腹胀、腹围增加；

全身症状：乏力、食欲减退、体重增加（水钠潴留所致）；

并发症表现：

呼吸困难（腹水压迫膈肌）；

下肢水肿（与低蛋白血症、静脉回流障碍相关）；

自发性细菌性腹膜炎（SBP）时可出现发热、腹痛、低血压。

2.1.2体征

腹部体征：移动性浊音（腹水1000mL可检出）、液波震颤（腹水3000mL）；

肝功能减退体征：黄疸、蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张；

门脉高压体征：脾大、脐疝、腹股沟疝。

2.2实验室检查

2.2.1基础肝功能评估

指标

检测意义

异常标准

血清白蛋白

反映肝脏合成功能

30g/L提示预后不良

总胆红素

肝功能损害程度指标

51μmol/L提示严重肝功能不全

INR

凝血功能评估

1.5提示肝功能失代偿

Child-Pugh分级

肝功能储备评估

见表2.2.2

2.2.2Child-Pugh分级标准

指标

1分

2分

3分

血清胆红素(μmol/L)

34

34-51

51

血清白蛋白(g/L)

35

28-35

28

INR

1.3

1.3-1.5

1.5

腹水

无

轻度

中重度

肝性脑病

无

1-2级

3-4级

分级标准：A级（5-6分）、B级（7-9分）、C级（10-15分），C级提示肝功能严重受损。

2.2.3腹水实验室检查

首次诊断必查项目：

腹水常规：细胞计数、分类（中性粒细胞计数250×10?/L提示SBP）；

腹水总蛋白：鉴别门脉高压性腹水与非门脉高压性腹水（SAAG≥11g/L为门脉高压性腹水）；

腹水白蛋白：计算血清-腹水白蛋白梯度（SAAG=血清白蛋白-腹水白蛋白）；

腹水培养+药敏：疑似SBP时行床旁腹水培养（需在抗生素使用前采集）。

特殊情况检查：

腹水乳酸脱氢酶（LDH）、葡萄糖：鉴别恶性腹水（如癌性腹水LDH升高）；

腹水淀粉酶：排查胰源性腹水；

腹水肿瘤标志物（CEA、CA125）：疑似恶性肿瘤时检测。

2.2.4SAAG的临床意义

血清-腹水白蛋白梯度（SAAG）是诊断门脉高压性腹水的金标准：

SAAG≥11g/L：提示门脉高压性腹水（灵敏度97%，特异度92%）；

SAAG11g/L：非门脉高压性腹水（如恶性肿瘤、结核性腹膜炎等）。

2.3影像学检查

2.3.1超声检查

首选方法：可检出少量腹水（≥50mL），明确腹水范围、是否分隔；

合并症评估：排查肝硬化、脾大、门静脉血栓、肝癌等。

2.3.2CT与MRI

CT：更精准评估腹水分布，同时显示肝脏形态、门静脉系统及腹腔内占位性病变；

MRI：对肝硬化程度、血管病变（如布加综合征）的诊断价值更高。

2.3.3腹腔穿刺术

适应症：

新发腹水患者明确病因；

疑似SBP（发热、腹痛、肝功能恶化）；

顽固性腹水治疗前评估。

禁忌症：严重凝血功能障碍（