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电子病历标准范例与使用指导手册

前言

电子病历（ElectronicMedicalRecord,EMR）作为医疗信息化建设的核心组成部分，是医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的，文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。规范、准确、完整的电子病历不仅是保障医疗质量与患者安全的基石，也是提升医疗服务效率、促进医学科研与教学、优化医保结算管理的关键。

本手册旨在提供一套相对通用的电子病历标准范例与使用指导，旨在帮助医疗机构及医务人员更好地理解和执行电子病历的书写规范。其内容参考了国家及行业相关法规与标准，并结合临床实践中的普遍需求。各医疗机构在具体应用时，应结合自身特点、地方卫生行政部门的具体要求以及所使用的电子病历系统功能进行适当调整与细化。

一、电子病历核心概念与标准内涵

1.1电子病历的定义与基本要求

电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，通过医疗机构信息系统创建、记录、查询、使用、修改、归档的，反映患者健康状况和诊疗过程的数字化医疗记录。其基本要求包括：

*真实性：记录内容必须真实反映患者的病情和医务人员的诊疗行为，严禁虚构、篡改。

*完整性：涵盖患者从入院到出院（或门诊就诊）的全部重要医疗信息，无关键信息缺失。

*规范性：记录格式、用语、内容结构应符合相关标准和规范。

*安全性：具备严格的权限管理、操作日志、数据备份与恢复机制，保障患者隐私和数据安全。

*可用性：系统应易于操作，信息易于检索、共享和统计分析。

1.2电子病历标准的核心要素

电子病历的“标准”主要体现在以下几个层面：

*内容标准：规定不同类型病历文书（如入院记录、病程记录、手术记录、出院记录等）应包含的核心信息项和必备内容。

*结构标准：规范病历文书的组织形式和呈现顺序，确保信息条理清晰。

*书写规范：对医学术语的使用、缩写规则、数值单位、日期时间格式、签名要求等进行统一。

*格式标准：对电子文档的存储格式、编码方式等技术层面进行规范，以保证数据的互通性。

二、电子病历标准范例详解

2.1住院病历首页（标准摘要范例）

住院病历首页是患者住院期间诊疗信息的高度概括，是医疗统计、医保审核的重要依据。其内容应包括患者基本信息、主要诊断与次要诊断、手术与操作、入院情况、出院情况、诊疗经过概要、费用信息等。

*范例结构要点：

*患者基本信息（姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、籍贯/现住址、身份证号、联系方式、入院日期、出院日期、住院天数等）

*主要诊断、诊断依据、入院情况、出院情况、治疗结果

*次要诊断（按重要性排序）

*手术及操作名称、日期、术者、麻醉方式

*过敏史（明确标注过敏药物名称及反应）

*主要检查结果（如重要的影像学、实验室检查阳性发现）

*出院医嘱（用药、康复、随访要求）

*医师签名（主治医师、科主任）

2.2入院记录（标准范例框架）

入院记录是患者入院后，由经治医师在规定时间内（通常为入院后24小时内）完成的对患者病情的全面记录。

*范例结构与撰写要点：

一、一般项目：同病历首页患者基本信息。

二、主诉：患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。力求简明扼要，不超过20个字。

**范例*：“咳嗽、咳痰伴发热X天。”或“发现血压升高X年，加重X天。”

三、现病史：围绕主诉详细记录疾病的发生、发展、演变过程、诊治经过及目前情况。

*起病情况：时间、地点、诱因、初发症状的性质、部位、程度、持续时间。

*主要症状特点：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及伴随症状。

*病情发展与演变：症状的变化或新症状的出现，有无加重、缓解或稳定。

*诊治经过：既往就医地点、检查结果、诊断名称、治疗措施（药物名称、剂量、用法、疗程）及疗效反应。

*目前情况：入院时的主要不适、一般状况（饮食、睡眠、大小便、体重变化等）。

**撰写要求*：层次清晰，重点突出，避免流水账，与主诉相关的阴性症状也应记录。

四、既往史：

*平素健康状况：良好、一般、较差。

*疾病史：按时间顺序记录既往患过的重要疾病，包括其诊断、治疗、转归情况。

*手术史：手术名称、时间、原因、地点。

*外伤史：受伤时间、原因、部位、诊治情况。

*输血史：输血原因、血型、量、时间、有无不良反应。

*过敏史：明确记录过敏原（药物、食物等）及表现，无过敏史者写“否认药物及食物过敏史”。

五、个人史：

*出生地及长期居住地，有无疫区、疫水接触史。

*生活习惯：吸烟（年数、支/日