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三家医院评审标准细则

医疗质量与安全管理要求涵盖医疗核心制度落实、病历质量管理、危急值管理、手术安全、抗菌药物使用规范及单病种质量控制等多个环节。医疗核心制度需严格执行，包括三级查房、疑难病例讨论、会诊、分级护理、死亡病例讨论等。三级查房要求住院医师每日至少2次，主治医师每日1次，主任医师（或副主任医师）每周至少2次，记录需体现病情分析、诊疗调整及预后评估；疑难病例讨论需在入院7日内组织，涉及至少3个相关专业，记录包含讨论意见及后续方案；会诊制度中普通会诊需24小时内完成，急会诊10分钟内到达，记录需注明会诊意见及执行情况。

病历质量管理实行全程质控，入院记录需在患者入院后24小时内完成，首次病程记录8小时内完成，手术记录术后24小时内完成，抢救记录在抢救结束后6小时内补记并注明补记时间。病历内容需完整、准确、规范，使用规范术语，避免涂改（确需修改时需划双线并签名），归档病历需经科室质控小组初审、院级质控部门终审，甲级病历率需≥98%，杜绝丙级病历。

危急值管理建立标准化流程，检验、检查科室发现危急值后10分钟内电话通知临床科室，接收人员需复述确认并记录通知时间、通知人及患者信息；临床科室接报后15分钟内由经治医师或值班医师处理，记录处理措施及时间；医务部门每月汇总分析危急值发生情况，重点追踪未及时处理案例，整改率需达100%。

手术安全执行“三步核查法”：麻醉实施前核