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医学环境案例叠加教学课件演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

01前言

前言作为一名在临床带教岗位深耕12年的护理教师，我常被学生问起：“老师，课本上的病例都那么典型，可临床上的患者怎么总‘不按套路出牌’？”这句话像一根细针，扎中了传统护理教学的痛点——单一病例教学虽能夯实基础，但真实的临床场景中，患者往往合并多种疾病、多重风险，护理问题环环相扣。这时候，学生若只会“对号入座”，便很难快速形成综合判断。

于是，“案例叠加教学”逐渐进入我的视野。所谓“叠加”，并非简单罗列多个病例，而是通过一个核心病例，逐步叠加并发症、合并症或突发状况，模拟真实临床情境，让学生在“抽丝剥茧”中学会系统评估、动态调整护理方案。去年，我带着护理专业大三学生参与了一例“COPD急性加重合并2型糖尿病”患者的全程护理，以此为原型设计了这套教学课件。今天，我想以第一视角，还原这个“从课本到病床”的教学过程，和同行们聊聊案例叠加教学如何让护理思维“活”起来。

02病例介绍

病例介绍2023年3月，我带着8名实习护生参与呼吸内科临床带教时，收治了这样一位患者：

患者王某某，男，68岁，退休工人，因“反复咳嗽、咳痰10年，加重伴气促3天”入院。家属主诉：患者10年前确诊COPD，平时规律使用沙美特罗替卡松粉吸入剂，症状控制尚可；3天前因受凉后咳嗽加剧，咳黄色黏痰，夜间不能平卧，自服“头孢克肟”无效，今晨出现口唇发绀，急送我院。

既往史：2型糖尿病史5年，口服二甲双胍0.5gtid，未规律监测血糖；否认高血压、冠心病史；吸烟40年（20支/日），已戒3年；配偶已故，与儿子同住，儿子从事外卖工作，平时照顾时间有限。

病例介绍入院查体：T37.8℃，P112次/分，R28次/分，BP145/85mmHg，SpO?82%（未吸氧）；神志清楚，急性病容，端坐呼吸，桶状胸，双肺可闻及散在湿啰音及哮鸣音；腹软，无压痛；双下肢无水肿；右手背可见多处抓痕（患者自述“最近皮肤总痒，忍不住抓”）。

辅助检查：血常规示WBC12.3×10?/L，NEUT%85%；血气分析（鼻导管吸氧2L/min）：pH7.35，PaO?55mmHg，PaCO?58mmHg；随机血糖13.6mmol/L；胸部CT提示双肺纹理增多、紊乱，可见肺气肿征，右下肺斑片状渗出影。

“同学们，这个患者像不像‘叠buff’？”我指着病历对学生说，“COPD急性加重是主线，但糖尿病、肺部感染、低氧血症、皮肤瘙痒……这些问题不是孤立的，护理时要像织网一样，把它们连起来看。”

03护理评估

护理评估面对叠加问题，系统评估是第一步。带教时，我要求学生分两组：一组负责“身体评估”，另一组关注“心理社会评估”，最后交叉讨论。

身体评估：

呼吸系统：患者呼吸频率快（28次/分），使用辅助呼吸肌（可见锁骨上窝凹陷），咳嗽无力（痰液黏稠，每次咳嗽仅能咳出少量），SpO?波动在85%-90%（吸氧2L/min），提示通气功能障碍。

代谢系统：随机血糖13.6mmol/L（远超目标值7-10mmol/L），追问饮食史，患者近日因“咳嗽没胃口”，主食摄入减少，但自行停服二甲双胍（“怕吃药伤胃”），这是高血糖的主因；皮肤瘙痒、抓痕可能与高血糖导致的周围神经病变或皮肤干燥有关。

护理评估感染指标：体温37.8℃，白细胞及中性粒细胞升高，结合CT提示肺部感染，需警惕感染加重诱发呼吸衰竭。

心理社会评估：

患者入院时反复说：“我是不是快不行了？”儿子在旁欲言又止——经沟通得知，患者因糖尿病、COPD多次住院，自觉“拖累儿子”，近半年出现睡眠差、食欲减退；儿子因工作时间不固定，担心无法全程陪护，存在照顾压力。

“评估不是填表格，”我提醒学生，“你们摸过患者的手吗？他的手背皮肤粗糙、脱屑，这和高血糖有关；他咳嗽时，儿子立刻前倾想帮忙拍背却又不敢，这说明家属缺乏照护技巧。这些细节，才是护理的‘锚点’。”

04护理诊断

护理诊断1基于评估结果，我们通过“问题-原因-表现”的逻辑链，梳理出5项主要护理诊断（NANDA-Ⅰ标准）：2气体交换受损：与COPD急性加重导致的肺泡通气量减少、通气/血流比例失调有关（表现：SpO?↓、PaO?55mmHg、端坐呼吸）。3清理呼吸道无效：与痰液黏稠、咳嗽无力、患者未掌握有效排痰技巧有关（表现：咳黄色黏痰、双肺湿啰音）。4焦虑：与疾病反复、担心预后及家庭照护压力有关（表现：反复询问“病情是否严重”、睡眠差）。5潜在并发症：低血糖/高血糖：与患者自行调整降糖药、饮食不规律有关（风险因素：未规律监测血糖、二甲双胍停服史）。

护理诊断皮肤完整性受损的危险：与高血糖导致的皮肤干燥、瘙痒及抓挠行为有关（表现：手背抓