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医院临床病例记录标准范文

一、病例首页

患者基本信息

*姓名：[患者姓名]

*性别：[男/女]

*年龄：[xx岁]

*民族：[民族]

*婚否：[已婚/未婚/离异/丧偶]

*出生地：[省/市/县]

*职业：[具体职业，如：职员、农民、学生、无业等]

*工作单位（或住址）：[详细地址]

*入院日期：[xxxx年xx月xx日xx:xx]

*记录日期：[xxxx年xx月xx日xx:xx]

*病史陈述者：[患者本人/家属（注明关系及可靠程度）]

*可靠程度：[可靠/基本可靠/不可靠]

*过敏史：[无/有（具体过敏原及反应）]

二、主诉

*患者因“[主要症状/体征1][持续时间1]，[主要症状/体征2][持续时间2]”于[入院日期]入院。

**（示例：患者因“咳嗽、咳痰伴发热三天，加重伴胸闷一天”于xxxx年xx月xx日入院。）*

三、现病史

*患者缘于[时间]前无明显诱因/因[明确诱因]出现[主要症状1]，具体表现为[性质、程度、部位、范围、频率、持续时间、缓解方式、加重因素等]。同时/随后出现[主要症状2]，表现为[同上]。有无伴随症状，如：[发热（体温最高xx℃）、寒战、盗汗、乏力、消瘦、皮疹、关节痛、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、尿频、尿急、尿痛等]。

*发病后患者于[时间]至[医院名称]就诊，行[检查项目，如：血常规、胸片、CT等]检查，结果示[主要阳性结果]。诊断为“[诊断名称]”，予[治疗措施，如：xx药物（剂量、用法）治疗]后，[症状缓解/未缓解/加重]。

*为求进一步诊治，今日来我院，门诊以“[门诊诊断]”收入我科。

*患者自发病以来，精神状态[尚可/差/萎靡]，食欲[尚可/差/纳差]，睡眠[尚可/差/失眠]，大小便[正常/异常（具体描述）]，体重[无明显变化/减轻xx公斤/增加xx公斤]。

四、既往史

*平素健康状况：[良好/一般/较差]。

*疾病史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。/有“高血压病”史xx年，最高血压xx/xxmmHg，平素口服“xx药物”治疗，血压控制[尚可/不佳]。有“糖尿病”史xx年，平素[口服药物/胰岛素]治疗，血糖控制[尚可/不佳]。（如有其他疾病史，参照此格式逐一记录）

*手术史：否认手术史。/于[时间]因“[疾病名称]”在[医院名称]行“[手术名称]”术，术后恢复[良好/欠佳]。

*外伤史：否认外伤史。/于[时间]因[外伤原因]致[受伤部位]外伤，诊治经过及预后[简述]。

*输血史：否认输血史。/于[时间]因[原因]输血xxml，血型[ABO及Rh血型]，无输血反应。

*过敏史：否认药物及食物过敏史。/对“xx药物/食物”过敏，表现为[皮疹/瘙痒/呼吸困难等]。

*预防接种史：按国家规定预防接种。

五、个人史

*生于原籍，久居本地。有无疫区、疫水接触史，有无特殊化学品、粉尘、放射性物质接触史。有无吸烟史：[否认/有，吸烟xx年，xx支/日，已戒xx年]。有无饮酒史：[否认/有，饮酒xx年，xx两/日（酒的种类），已戒xx年]。有无冶游史、吸毒史。有无冶游史。职业及工作环境中有无粉尘、毒物接触史。

六、婚育史

*[年龄]结婚，配偶体健/患“xx病”。育有[子女人数]，子女体健/患“xx病”。

*女性患者需记录月经史：初潮年龄xx岁，周期xx天，经期xx天，末次月经[时间]，经量[正常/多/少]，颜色[正常/暗红/鲜红]，有无痛经。绝经年龄xx岁。

七、家族史

*父母、兄弟姐妹及子女健康状况，有无与患者类似疾病史，有无遗传病史、传染病史，尤其注意有无高血压、糖尿病、肿瘤等家族聚集性疾病史。如直系亲属已故，需记录死亡原因及年龄。

八、体格检查

*一般情况：体温xx℃，脉搏xx次/分，呼吸xx次/分，血压xx/xxmmHg。发育正常，营养[良好/中等/差]，神志[清楚/模糊/嗜睡/昏迷]，精神[可/萎靡]，自主体位，查体合作。

*皮肤黏膜：色泽正常，无黄染、皮疹、出血点、瘀斑，弹性可。巩膜无黄染，结膜无充血，口唇[红润/紫绀]，口腔黏膜无溃疡，咽无充血，扁桃体无肿大。

*淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

*头部及其器官：颅骨无畸形，头发分布均匀。眼睑无水肿，瞳孔等大等圆，直径约xxmm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。

*颈部：对称，柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

*胸部：

*胸廓：对称，无畸形，胸壁无压痛，呼吸动度对称。

*肺脏：视诊：呼吸节律规整。触诊：双侧语颤