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中医门诊标准化病历模板示例

前言

病历，作为中医临床实践的原始记录，不仅是诊疗过程的客观反映，更是中医理论思维与临床经验的凝练载体。一份规范、详尽、高质量的病历，对于提高诊疗水平、保障医疗安全、促进学术交流及传承都具有不可替代的重要意义。本模板旨在提供一个中医门诊标准化病历的参考示例，力求体现中医辨证论治的核心思想，同时兼顾实用性与规范性，供临床医师参考使用。在实际应用中，可根据具体情况灵活调整，确保病历的真实性与完整性。

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中医门诊病历

一、基本信息

*姓名：[患者姓名]

*性别：[男/女]

*年龄：[岁]

*民族：[民族]

*婚否：[已婚/未婚/离异/丧偶]

*职业：[具体职业]

*籍贯/现住址：[省/市/区/街道门牌号]

*联系电话：[患者或家属电话]

*就诊日期：[年月日时分]

*节气：[当时节气]

*就诊科室：[中医内科/外科/妇科/儿科等]

*接诊医师：[医师姓名]

*初/复诊：[初诊/复诊（第次）]

*病历号：[门诊病历编号，若有]

二、主诉

*[患者最主要的痛苦或不适，包括主要症状、部位、性质及持续时间。要求简明扼要，一般不超过20字。]

*示例：咳嗽咳痰[时间]，伴胸闷[时间]。

三、现病史

*发病情况：本次疾病的起始时间、原因或诱因（如外感、饮食、情志、劳累等）。

*主要症状特点：详细描述主诉症状的性质、部位、程度、持续时间、发作频率、加重与缓解因素，以及病情的发展变化过程。

*（如寒热：有无恶寒发热，程度，时间规律；汗：有无汗出，部位，性质；疼痛：部位，性质，程度，喜恶；头身：有无头晕头痛，身重乏力等；二便：大便次数、性状、颜色、有无腹痛里急后重；小便次数、颜色、量、有无尿频尿急尿痛；饮食口味：食欲好坏，有无口渴，喜冷饮热饮，口味有无异常（酸、苦、甘、辛、咸、淡、腻等）；胸腹：有无胸闷、心悸、腹胀、腹痛等；耳目：有无耳鸣耳聋，目眩目痛等；睡眠：睡眠好坏，有无多梦、失眠、嗜睡；精神状态：有无烦躁、抑郁、神疲等。）

*伴随症状：除主诉外的其他相关症状，与主要症状的关系。

*诊治经过：发病后曾在何处就诊，做过何种检查（如血常规、影像学检查等，结果如何），诊断为何病，用过何种中西药物（具体药名、剂量、用法、疗程）及其他治疗方法，疗效如何，有无不良反应。

*刻下症：目前患者的主要痛苦和各种不适感觉，详细记录上述各项内容的当前情况。

四、既往史

*平素体质：[如：素体虚弱/健康/偏胖/偏瘦等]

*既往健康状况：平素健康状况，有无重要疾病史（如高血压、糖尿病、心脏病、肝炎、肾炎、结核等），其诊断时间、治疗情况及目前状况。

*手术史：有无手术史，手术名称、时间、原因。

*外伤史：有无重要外伤史。

*输血史：有无输血史。

*过敏史：有无药物、食物过敏史（具体说明过敏原及反应）。

*预防接种史：按规定预防接种。

五、个人史

*生活习惯：作息是否规律，有无烟酒嗜好（年限、量），有无特殊饮食偏好（如嗜食辛辣、生冷、油腻等）。

*职业及工作环境：工种，有无粉尘、毒物接触史。

*居住环境：居住条件（潮湿、干燥、通风等）。

*婚姻生育史：

*男性：结婚年龄，配偶健康状况，有无子女，子女健康状况。

*女性：月经史：初潮年龄，周期（天），经期（天），经量（多/中/少），经色（鲜红/暗红/紫暗），经质（稠/稀/有无血块），有无痛经，末次月经日期。带下史：带下量、色、质、气味有无异常。婚育史：结婚年龄，孕产胎次（如孕X产Y），有无流产、早产、难产史，末次分娩时间，现有子女健康状况。

六、家族史

*父母、兄弟姐妹、子女等直系亲属健康状况，有无与患者类似疾病，有无遗传性疾病、传染病（如结核、肝炎等）、精神疾病及恶性肿瘤病史。如已病故，注明死因及年龄。

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七、四诊资料

*望诊：

*神色形态：神（清/昏/躁/疲），色（红润/淡白/萎黄/晦暗/潮红等），形态（胖瘦、高矮、体质强弱、有无畸形）。

*头面：头颅大小形态，目（眼神、睑结膜颜色、巩膜有无黄染、瞳孔大小、对光反射），耳（有无畸形、分泌物），鼻（有无流涕、鼻翼煽动），口唇（颜色、有无紫绀、干裂、疱疹），齿龈（颜色、有无出血、肿胀、龋齿），咽喉（有无红肿、乳蛾、溃疡、分泌物，舌质下方络脉）。

*舌象：舌质（颜色：淡红/红/绛/紫暗/淡白；形态：胖大/瘦薄/齿痕/裂纹/芒刺；湿润度）。舌苔（颜色：白/黄/灰/黑；厚薄；润燥；腐腻；有无剥脱；苔质：腻/腐/滑/燥/糙等）。舌体运动