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成人术后疼痛管理临床路径制定

一、背景与意义

术后疼痛是机体对手术创伤的一种复杂生理及心理反应，不仅给患者带来身心痛苦，还可能引发一系列生理功能紊乱，影响术后康复进程，延长住院时间，增加医疗成本，甚至可能发展为慢性疼痛，严重降低患者生活质量。有效的术后疼痛管理是加速康复外科（ERAS）理念的核心组成部分，也是衡量医疗服务质量的重要指标。然而，当前临床实践中，术后疼痛评估的准确性、镇痛方案的规范性、多学科协作的紧密性以及患者教育的充分性等方面仍存在不足，导致部分患者疼痛控制不佳。因此，制定一套科学、规范、可操作的成人术后疼痛管理临床路径，对于统一诊疗行为、提高镇痛效果、保障医疗安全、促进患者快速康复具有重要的现实意义和临床价值。

二、制定原则

成人术后疼痛管理临床路径的制定应遵循以下基本原则，以确保其科学性、实用性和可持续性：

1.以患者为中心原则：始终将患者的舒适度、安全及功能恢复放在首位，充分考虑患者的个体差异、疼痛体验和治疗期望。

2.循证医学原则：路径内容应基于当前最新的高质量临床证据、指南推荐以及专家共识，并结合本机构的实际情况进行优化。

3.多学科协作原则：强调麻醉科、外科、护理团队、药学部、康复科等多学科专业人员的共同参与，明确各自职责，形成管理合力。

4.个体化与标准化相结合原则：在遵循标准化流程的基础上，根据患者的年龄、手术类型、基础疾病、疼痛评分及药物反应等因素，制定个体化的镇痛方案。

5.安全有效原则：在追求良好镇痛效果的同时，必须高度关注药物不良反应及潜在风险，确保治疗安全。

6.可操作性与标准化原则：路径流程应清晰明确，步骤具体，便于临床医护人员理解和执行，同时促进诊疗行为的规范化和同质化。

7.动态与持续改进原则：临床路径并非一成不变，应根据实施效果、新的循证医学证据及学科发展，定期进行评估、修订和完善。

三、临床路径核心内容与关键环节

（一）术前评估与教育

1.全面疼痛评估：详细询问患者既往疼痛史、慢性疼痛病史、药物过敏史、目前用药情况（尤其是镇痛药物和可能产生相互作用的药物）、饮酒史及药物滥用史。采用标准化疼痛评估工具（如NRS评分）对患者基础疼痛进行量化评估。

2.患者个体情况评估：包括年龄、ASA分级、重要脏器功能（肝、肾、心血管等）、心理状态、认知功能及对疼痛的认知程度和预期。

3.手术风险与疼痛预期评估：根据手术类型、切口大小、创伤程度等预测术后疼痛强度，制定初步的镇痛策略。

4.患者教育与沟通：向患者及家属详细解释术后疼痛的原因、危害、评估方法、常用镇痛措施（包括药物和非药物方法）、可能的不良反应及应对方法。强调患者主动报告疼痛和参与镇痛管理的重要性，建立良好的医患信任关系，缓解患者焦虑情绪，提高治疗依从性。

（二）术中镇痛措施选择与实施

1.区域阻滞技术的应用：对于适合的手术患者，优先考虑实施超声引导下的神经阻滞、椎管内阻滞（如硬膜外阻滞、腰硬联合阻滞）等区域阻滞技术，以减少全身镇痛药用量及其不良反应。

2.全身麻醉药物的合理选择：术中合理使用阿片类药物、非甾体抗炎药（NSAIDs）、对乙酰氨基酚等，采用多模式镇痛理念，优化麻醉方案，为术后镇痛奠定良好基础。

3.切口局部浸润：术者可在手术结束时对切口进行长效局部麻醉药浸润，有助于术后早期疼痛控制。

（三）术后疼痛评估与监测

1.常规与动态评估：术后应定时（如每4小时，或根据疼痛程度和药物特性调整）对患者疼痛进行评估，包括静息痛和活动痛。对于爆发痛，应立即评估并处理。

2.评估工具的规范使用：统一使用机构内确定的、简便易行的疼痛评估工具（如NRS、VAS等），确保评估结果的一致性和可比性。

3.疼痛相关指标监测：密切监测患者生命体征、镇静程度、胃肠道功能（恶心呕吐、肠蠕动）、呼吸状态（尤其是使用阿片类药物患者，需警惕呼吸抑制）、皮肤瘙痒、尿潴留等情况。

（四）术后多模式镇痛方案的制定与调整

1.多模式镇痛的联合应用：联合使用不同作用机制的镇痛药物或镇痛方法，以达到协同增效、减少单一药物剂量及不良反应的目的。例如：

*对乙酰氨基酚与NSAIDs（无禁忌证时）联合作为基础用药。

*中重度疼痛患者，在此基础上联合阿片类药物。

*必要时联合辅助镇痛药物，如抗惊厥药、抗抑郁药等用于神经病理性疼痛。

*结合区域阻滞技术或患者自控镇痛（PCA）技术。

2.给药途径与方式：根据患者情况和药物特性选择合适的给药途径，如口服、静脉、肌肉注射、经皮、直肠、椎管内等。鼓励患者尽早从静脉给药过渡到口服给药。PCA技术因其能更好地满足个体化需求，应在条件允许时积极推广。

3.个体化方案调整：根据患者疼痛评分、镇痛效果及耐受性，动态调整镇痛药物的种类、剂量和给药间