山西省医疗机构医疗缺陷判定标准.pptVIP

一、病历缺陷（一）重度缺陷：1.病历丢失，或重要记录缺如（诸如：手术记录、抢救记录、住院记录、出院记录等），篡改或追记已出院病人的病历。2.病史、体格检查和病程记录错误或有严重遗漏，影响到疾病的诊断、治疗、抢救。3.未询问病史又未查体,主观臆断编造者。4.住院过程中，病情变化未能及时发现并未按规范书写病情变化而影响病人治疗，造成不良后果。5.对上级医师医嘱未执行或执行错误给病人造成不良后果者。

（二）中度缺陷：6.未按规定时限及时完成病历中各种记录（尤其对危重及抢救的记录）。7.死亡病例未按规定进行讨论和记录。8.对诊断及治疗有影响的一般症状、体征未写于病历或描写有出入者。9.病历书写字迹潦草难以辨认或一页中错字、漏字、涂改超过5处，不使用或不正确使用医学术语超过3处。10.未及时发现病情变化，或遗漏阳性体征，延误病人的诊断治疗，但未造成病人明显伤害者。

11.对上级医师查房、会诊、术前讨论记录不及时，病情变化无分析者。12.未按规定记载病程记录，住院超过30天的病人没有阶段小结者。13.各项检查不及时。14.病历中记录的上级医师查房意见不能指导疾病诊断与治疗，对住院医师不能起到指导作用。15.丢失检查报告单。16.核查住院病历，查对辅助检查及处置等收费与实际不符增减10-30元者。17.病历首页等医疗文书，各级医师未签字。

（三）轻度缺陷：18.病历书写不规范，一页中错字、漏字、涂改超过3处，不使用或不正确使用医学术语超过1处。19.病历各页排列顺序不符合要求者。20.各种申请单填写项目不全，不正确者。21.各项检查报告单粘贴不整齐者。22.核查住院病例，查对辅助检查、处置等收费与实际不符增减10.00元以下者。

二、诊断缺陷Ⅰ.诊断缺陷（一）重度缺陷：23.主要疾病诊断错误、诊断不清、延误诊断、延长疗程、影响转归。24.非疑难病人7日内诊断不明确者。25.实施诊断操作时发生严重副损伤者。26.丢失活检组织标本或有诊断意义手术标本，影响诊断或增加病人痛苦者。27.医技科室重要诊断项目报告错误和漏报。

（二）中度缺陷：28.主要疾病诊断不明确、依据不足，对治疗有一定影响但无严重后果者。29.主要诊断确定，但遗漏次要疾病或并发症的诊断。30.医技科室检查报告内容回报不详。31.鉴别诊断内容不充分、不完善。

（三）轻度缺陷：32.诊断名词未按规范书写者。33.诊断部位不明确者。34.次要疾病诊断依据不全者。

Ⅱ.治疗缺陷（一）重度缺陷：35.主要治疗原则错误，包括治疗决定错误、关键性治疗措施错误，造成不良后果者。36.处置错误和用药错误给患者造成严重痛苦或损害者。37.主要疾病诊断清楚，因未及时确定治疗方案（包括重要会诊意见）或治疗方案未及时执行，因而丧失治疗时机或明显延长疗程者。38.首选药品供应不上或药剂质量问题影响治疗，有不良后果者。39.危重患者入院上级医师不能及时查房和制定具体治疗原则者。40.超过本院、本专业，以及本院技术条件、手术分级的治疗范围造成不良后果者。

（二）中度缺陷：41.因用药错误，对疗效有所影响或增加病人痛苦者。42.未及时拟定治疗方案或未执行治疗措施，尚未造成不良后果者。43.护理级别与病情危重程度不符者。44.因器械使用不当，对病人有轻度伤害，如电吸、电灼、压迫性局部组织坏死等。45.用药不合理，影响治疗或滥用药物，应停、换的药物未及时停、换用等。

（三）轻度缺陷：46.缺乏基本用药的药品和因药品质量问题，但经采取补救措施，无不良后果者。

Ⅲ.抢救缺陷（一）重度缺陷：47.因强调手续、制度等，未及时抢救，以致丧失抢救时机造成严重后果者。48.因抢救药品不全、仪器、器械发生故障及有关部门配合不力，造成不良后果者。49.与抢救有关的检查不及时或报告延迟，造成不良后果者。

（二）中度缺陷：50.推诿病人延误治疗者。

Ⅳ.手术缺陷（一）重度缺陷：51.麻醉失误造成严重后果者。52.手术错误，包括手术对象错误、手术部位错误、手术适应症错误及术式错误。53.手术中损伤脏器，造成严重后果者。54.术中违反操作规程，造成严重并发症。55.术前准备不充分，影响手术后果。56.同一疾病因第一次手术不当造成二次手术者。57.手术中改变术式未及时通知患者家属，并造成不良后果者。

（二）中度缺陷：58.麻醉不当出现危险，经抢救转危为安，无后遗症者。59.手术操作不当，发生一般并发症，尚无不良后果者。60.择期手术术前超过72小时。61.计划住院日时间过长，按疾病操作常规和疾病转归标准进行核定。62.化脓性病灶切开引流不畅，或换药不当需再次扩大引流或延期治愈者。

（三）轻度缺陷：63.术中止血不彻底造成皮下血肿或切口延期愈合。64.无需术前特殊准备的一般病人术前准备时间超过72小时。

Ⅴ.院内感染缺陷（一）重度缺陷：6