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山东省病历书写基本规范（核心要点解读）

一、规范总则与核心原则

（一）制定依据与适用范围

法定依据：以国家卫健委《病历书写基本规范》（2010年版）为基础，结合《山东省医疗纠纷预防和处理条例》《电子病历应用管理规范》等法规要求，细化本省执行标准。

适用对象：覆盖山东省行政区域内各级各类医疗机构（含综合医院、专科医院、基层医疗卫生机构）及所有从事医疗活动的医务人员，包括医师、护士、医技人员等。

核心定位：病历作为医疗活动的法定记录，是医疗质量评估、纠纷处理、医保支付的核心依据，书写需贯穿“客观、真实、准确、及时、完整、规范”六要素。

（二）通用书写原则

术语规范：必须使用国家统一医学术语，禁止使用俗称、自编缩写词（如“心梗”需写为“心肌梗死”），中药名称遵循《中华人民共和国药典》标准。

修改规范：错字修正需用双线划改（“＝”），保留原字迹可辨，注明修改时间（精确到分钟）及修改人签名；严禁刮、粘、涂、擦等掩盖痕迹的操作。

时限要求：门（急）诊病历即时完成，入院记录24小时内完成，首次病程记录8小时内完成，抢救记录6小时内补记，手术记录24小时内完成。

签名规范：所有记录需由执业医务人员手写签名或可靠电子签名，实习、试用期人员记录需经上级医师审阅签名，电子签名需符合《电子签名法》要求。

二、门（急）诊病历书写规范

（一）基本内容框架

首页信息：包含患者姓名、性