原创力文档- 1、原创力文档（book118）网站文档一经付费（服务费），不意味着购买了该文档的版权，仅供个人/单位学习、研究之用，不得用于商业用途，未经授权，严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等，侵权必究。。
- 2、本站所有内容均由合作方或网友上传，本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺！文档内容仅供研究参考，付费前请自行鉴别。如您付费，意味着您自己接受本站规则且自行承担风险，本站不退款、不进行额外附加服务；查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档，您可以点击 这里二次下载。
- 3、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等，请点击“版权申诉”（推荐），也可以打举报电话：400-050-0827(电话支持时间：9:00-18:30)。
- 4、该文档为VIP文档，如果想要下载，成为VIP会员后，下载免费。
- 5、成为VIP后，下载本文档将扣除1次下载权益。下载后，不支持退款、换文档。如有疑问请联系我们。
- 6、成为VIP后，您将拥有八大权益，权益包括：VIP文档下载权益、阅读免打扰、文档格式转换、高级专利检索、专属身份标志、高级客服、多端互通、版权登记。
- 7、VIP文档为合作方或网友上传，每下载1次， 网站将根据用户上传文档的质量评分、类型等，对文档贡献者给予高额补贴、流量扶持。如果你也想贡献VIP文档。上传文档
(新)医院住院患者擅自离院责任书(3篇)
医院住院患者擅自离院责任书（一）
甲方（医院）：[医院全称]
法定代表人：[院长姓名]
地址：[医院地址]
联系电话：[电话号码]
乙方（患者）：
姓名：[患者姓名]
性别：[具体性别]
年龄：[具体年龄]
身份证号：[身份证号码]
联系电话：[电话号码]
家庭住址：[家庭地址]
丙方（患者家属/监护人）：
姓名：[家属姓名]
与患者关系：[具体关系]
身份证号：[身份证号码]
联系电话：[电话号码]
家庭住址：[家庭地址]
鉴于乙方因[疾病名称]于[入院日期]入住甲方[科室名称]病房（病床号：[具体病床号]）接受治疗，在住院期间，为明确各方权利与义务，保障乙方的治疗效果和人身安全，经甲乙丙三方充分协商，达成如下协议：
一、住院治疗的必要性及注意事项告知
1.甲方已向乙方及丙方详细说明乙方所患疾病的病情、治疗方案、治疗过程中可能出现的风险及预后情况。乙方目前的病情需要在医院接受系统、连续的治疗和观察，擅自离院可能会导致病情恶化、延误治疗时机、出现严重并发症甚至危及生命。
2.甲方医护人员已告知乙方及丙方住院期间的各项规章制度，包括但不限于遵守病房作息时间、配合医护人员进行治疗和护理、不得擅自离开医院等。
二、乙方及丙方的承诺
1.乙方承诺在住院期间遵守医院的各项规章制度，积极配合医护人员的治疗和护理工作，未经甲方许可，不擅自离开医院。
2.丙方作为乙方的家属/监护人，承诺协助甲方对乙方进行监管，提醒乙方遵守医院规定，不得擅自离院。如乙方有擅自离院的迹象或行为，丙方应及时制止并通知甲方医护人员。
三、擅自离院的定义及后果
1.擅自离院是指乙方在未向甲方医护人员请假并获得批准的情况下，自行离开医院的行为。
2.若乙方擅自离院，甲方将无法对乙方进行正常的治疗和护理，无法及时观察乙方的病情变化，可能导致以下后果：
病情恶化：乙方所患疾病可能因得不到及时的治疗和监测而加重，如感染性疾病可能因未按时使用抗生素导致感染扩散，心血管疾病可能因未按时服药导致病情发作等。
治疗中断：乙方擅自离院会导致正在进行的治疗方案无法连续执行，影响治疗效果，可能需要重新调整治疗方案，延长住院时间和增加治疗费用。
并发症发生：由于甲方无法及时对乙方进行护理和监测，乙方可能出现各种并发症，如跌倒、坠床、药物不良反应等，而这些并发症若得不到及时处理，可能会对乙方的身体健康造成严重损害。
医疗费用问题：乙方擅自离院期间，甲方仍会按照规定收取床位费等相关费用，但对于乙方在院外发生的任何医疗费用，甲方概不承担。
四、擅自离院期间的责任承担
1.若乙方擅自离院，在离院期间发生的一切人身伤害、意外事故、病情恶化等情况，均由乙方及丙方自行承担责任，甲方不承担任何法律责任和经济赔偿责任。
2.乙方擅自离院期间，若因病情变化需要继续治疗，乙方及丙方应及时返回医院。如乙方返回医院时病情严重恶化，甲方将尽力进行救治，但不保证能够完全恢复乙方的健康状况。对于因乙方擅自离院导致病情恶化而增加的治疗费用，由乙方及丙方承担。
3.若乙方擅自离院后失踪或发生其他意外情况，丙方应及时向公安机关报案，并配合甲方做好相关的调查工作。甲方将在力所能及的范围内提供必要的协助，但不承担任何寻找乙方的费用和责任。
五、特殊情况的处理
1.如乙方因特殊原因需要暂时离开医院，应提前向甲方医护人员提出书面申请，说明离院的原因、时间和联系方式。经甲方医护人员评估乙方病情允许，并获得批准后方可离院。
2.乙方在获得批准离院期间，丙方应全程陪同乙方，并确保乙方按时返回医院。若乙方未按时返回医院，丙方应及时通知甲方，并协助甲方寻找乙方。
六、协议的生效与解除
1.本协议自甲乙丙三方签字（或盖章）之日起生效，至乙方办理出院手续之日止。
2.若乙方在住院期间严格遵守医院规定，未发生擅自离院的情况，本协议自动解除。
七、其他条款
1.本协议一式三份，甲乙丙三方各执一份，具有同等法律效力。
2.本协议未尽事宜，可由甲乙丙三方协商补充，补充协议与本协议具有同等法律效力。
甲方（盖章）：[医院公章]
法定代表人或授权代表（签字）：[签字]
日期：[签订日期]
乙方（签字）：[患者签字]
日期：[签订日期]
丙方（签字）：[家属/监护人签字]
日期：[签订日期]
医院住院患者擅自离院责任书（二）
甲方：[医院名称]
乙方：患者[患者姓名]
丙方：患者家属/监护人[家属姓名]
鉴于乙方因[疾病诊断]于[入院时间]入住甲方[科室]进行治疗，为保障乙方的治疗效果和安全，维护正常的医疗秩序，经甲乙丙三方充分沟通，就乙方住院期间擅自离院相关事宜达成如下协议：
一、医疗告知与说明
1.甲方医护人员已向乙方及丙方详细介绍了乙方的病情、治疗方案、治疗周期以及治疗过程中需要注意的
文档评论（0）