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321事故调查报告

一、事故概述

（一）事故发生时间与地点

2023年3月21日14时35分许，位于XX省XX市XX经济技术开发区的XX化工有限公司（以下简称“XX公司”）硝化车间发生爆炸事故，事故造成78人死亡、76人受伤（其中14人重伤），直接经济损失达19.86亿元。事故发生地点为XX公司硝化车间3#生产线及相邻区域，爆炸冲击波波及周边500米范围内建筑物，导致车间整体坍塌，相邻储罐区多处泄漏起火。

（二）事故经过

3月21日8时，硝化车间3#生产线启动生产，操作人员按规程投料、升温，反应釜温度控制在55-60℃。14时20分，反应釜温度开始异常上升，操作人员发现后尝试开启冷却系统降温，但冷却水泵故障，未能有效降温。14时30分，反应釜温度升至120℃（超过安全上限80℃），压力急剧升高，安全阀起跳泄压，但泄压管道堵塞，导致压力持续累积。14时35分，反应釜发生爆炸，引发车间内其他物料连锁爆炸，并导致相邻储罐区甲醇储罐泄漏起火，火势迅速蔓延。事故发生后，企业立即启动应急预案，组织自救并拨打119、120报警，消防救援队伍、医疗急救队伍迅速赶赴现场处置。

（三）人员伤亡与财产损失

事故造成当班作业人员98人，其中78人死亡（当场死亡56人，经送医抢救无效死亡22人），76人受伤（轻伤45人，中度伤17人，重伤14人）。伤亡人员主要为硝化车间操作人员、周边辅助岗位员工及现场巡检人员。财产损失方面，硝化车间3#生产线完全损毁，相邻车间及办公楼严重受损，周边200米内居民房屋门窗破碎，直接经济损失包括设备设施损失、物料损失、抢险救援费用及善后赔偿等，共计19.86亿元。

（四）事故简要性质

根据初步调查分析，该事故是一起重大安全生产责任事故，暴露出企业在安全生产管理、风险隐患排查治理、应急处置能力等方面存在严重问题。事故直接原因为硝化车间反应釜温度、压力超限，安全泄压系统失效，导致物理爆炸，并引发次生化学爆炸和火灾。间接原因涉及企业主体责任不落实、安全管理缺失、员工安全意识不足及地方政府监管不到位等。

二、调查过程与方法

（一）调查组组建

1.调查组成员构成

事故发生后，XX省人民政府立即成立“3·21”爆炸事故调查组，由省应急管理厅牵头，联合省公安厅、省工业和信息化厅、省卫生健康委员会、XX市人民政府及第三方技术专家共同组成。调查组总人数为25人，其中应急管理官员8人，公安刑侦人员6人，行业技术专家7人，医疗及后勤保障人员4人。技术专家包括化工安全工程师3名、材料分析师2名、设备检验师2名，均具有10年以上相关领域经验。调查组设组长1名，由省应急管理厅副厅长担任，副组长2名，分别来自省公安厅和省工业和信息化厅。成员选择基于专业互补性，确保覆盖事故涉及的化工生产、安全管理、应急处置等关键领域。调查组于3月22日10时正式组建完毕，所有成员在接到通知后2小时内抵达事故现场。

2.调查职责分工

调查组明确分工，分为四个工作组：现场勘查组、技术分析组、访谈取证组和综合协调组。现场勘查组由公安和专家组成，负责事故现场物理证据的收集与保护；技术分析组由化工工程师主导，负责设备数据解读和事故模拟；访谈取证组由应急管理官员和公安人员组成，负责相关人员的问询和证词收集；综合协调组负责后勤保障、信息汇总及与上级部门的沟通。各工作组每日召开碰头会，汇报进展并调整策略。调查组职责包括查明事故直接和间接原因、评估应急处置效果、识别管理漏洞，并形成初步调查报告。分工确保高效协作，避免重复工作，所有成员签署保密协议，防止信息泄露。

（二）调查方法与工具

1.现场勘查技术

调查组采用多维度现场勘查方法，以事故中心点为基准，向外辐射500米划定核心区域。首先，使用无人机航拍技术，对爆炸后的厂区进行三维建模，记录建筑物损毁程度和残留物分布。其次，人工勘查组配备专业防护装备，包括防毒面具、防爆服和便携式气体检测仪，进入硝化车间残骸区，重点检查反应釜、冷却系统、安全阀等关键设备。勘查中，发现反应釜碎片散布范围达200平方米，温度传感器和压力表被炸毁，但部分管道接口残留物得以保全。调查组还应用激光扫描仪测量变形程度，结合高清摄影记录细节，确保数据完整。勘查过程持续3天，共收集物理证据样本128件，包括金属碎片、化学残留物和设备残骸。

2.证据收集方式

证据收集分为物证、书证和电子证据三类。物证方面，现场勘查组提取的样本送至省公安厅物证鉴定中心进行成分分析和强度测试，结果显示反应釜材料存在疲劳裂纹，冷却系统阀门堵塞物为聚合物沉积。书证收集包括企业安全生产制度、操作规程、员工培训记录和日常检查日志，发现企业未按要求记录温度异常情况，安全阀维护记录缺失。电子证据方面，调查组调取厂区监控录像、DCS系统（分布式控制系统）数据记录和员工手机定位信息。DCS数据显示，事故