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医疗机构医疗服务合同协议（2025年规范）

甲方（医疗机构）：________________________

统一社会信用代码：________________________

地址：____________________________________

联系电话：________________________________

乙方（患者/受托人）：________________________

身份证号/统一社会信用代码：________________________

住所地/工作单位：________________________

联系电话：________________________________

根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，就乙方在甲方接受医疗服务事宜，经充分协商，达成如下协议：

第一条服务内容与方式

1.1甲方同意为乙方提供以下医疗服务：

（1）门诊诊疗服务，包括但不限于_______科/诊室的一般诊疗、专科诊疗等；

（2）乙方选择的特定检查项目：_______；

（3）乙方选择的特定治疗项目：_______；

（4）其他双方约定的服务：_______。

1.2服务方式：采取_______方式（例如：预约门诊、急诊、住院等）。

1.3就医流程：乙方应按照甲方的规定流程办理挂号、就诊、检查、缴费、取药、住院、出院等手续。甲方应为乙方提供必要的指引和协助。

第二条服务标准与要求

2.1甲方承诺按照国家法律法规、诊疗规范、技术操作规程以及相关规定，为乙方提供符合标准的医疗服务。

2.2甲方使用的药品、医疗器械等应合法合规，并符合国家相关标准。

2.3甲方医务人员应尽职尽责，为乙方提供专业的诊疗服务。

第三条双方权利与义务

3.1甲方的权利与义务：

（1）有权按照约定为乙方提供医疗服务；

（2）应充分履行告知义务，向乙方告知病情、诊断、治疗方案、检查目的、预期效果、可能风险、替代方案及其风险、自费项目等；

（3）应尊重乙方的人格尊严，保护乙方的隐私和个人健康信息；

（4）应保障乙方在接受医疗服务过程中的安全；

（5）应遵守相关法律法规，依法执业；

（6）应建立医疗差错或医疗纠纷的处理机制，并按照规定进行报告和处理；

（7）其他法定权利与义务。

3.2乙方的权利与义务：

（1）有权获得约定的医疗服务；

（2）有权了解自己的病情、诊断、治疗方案、检查目的、预期效果、可能风险、替代方案及其风险、自费项目等，并有权进行询问；

（3）应如实告知甲方自己的病情、病史、过敏史、所患疾病等与诊疗相关的个人情况，并配合甲方进行诊疗检查；

（4）应遵守甲方的规章制度和诊疗流程；

（5）应按时、按约定支付医疗费用；

（6）应尊重甲方及其工作人员，维护正常的医疗秩序；

（7）有权对自己的健康信息保密；

（8）其他法定权利与义务。

第四条医疗费用与结算

4.1医疗费用包括：诊疗费、检查费、检验费、药品费、材料费、住院床位费、手术费等。

4.2费用标准：按照国家规定或甲方的公示价格执行。具体费用明细，甲方应向乙方提供清单。

4.3支付方式：乙方应采用_______方式（例如：现金、银行卡、医保、商保等）支付医疗费用。

4.4医保与报销：乙方的医保待遇按照国家及地方相关规定执行。甲方应协助乙方办理医保结算手续。

4.5乙方自付费用：乙方应承担_______（例如：自付比例、起付线、封顶线等）的费用。

4.6费用争议：如对费用结算有异议，双方应协商解决；协商不成的，可向甲方所在地有关部门申请调解或依法向有管辖权的人民法院提起诉讼。

第五条知情同意与医疗风险

5.1甲方应依法履行告知义务，向乙方告知与医疗相关的必要信息。

5.2乙方应就甲方告知的内容表示理解，并在必要时签署知情同意书。对于高风险医疗行为，甲方应取得乙方明确的书面知情同意。

5.3双方同意，医疗活动存在固有风险，甲方已尽到告知和注意义务，因无法预见、不可抗拒力或乙方自身特殊情况导致的不良后果，由双方根据实际情况依法承担相应责任。

第六条隐私保护与信息使用

6.1甲方应严格保护乙方的个人健康信息、身份信息等隐私，未经乙方同意，不得泄露或用于协议约定范围之外的目的。

6.2乙方的健康信息可用于病情记录、学术研究（需脱敏处理和授权）、医保结算、公共卫生报告等，但甲方应取得乙方的授权或符合法律规定。

第七条合同的变更、解除与终止

7.1经双方协商一致，可以书面形式变更或解除本协议。

7.2出现以下情况之一，本协议