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医疗服务合同（诊疗服务协议）

甲方（医疗机构）：_________________________（以下简称“甲方”）

地址：____________________________________

法定代表人/主要负责人：____________________

统一社会信用代码：_________________________

乙方（患者/患者监护人）：____________________（以下简称“乙方”）

姓名：____________________________________

身份证号码：_______________________________

联系方式：________________________________

地址：____________________________________

（若乙方为患者监护人，需同时提供患者姓名、身份证号码及乙方与患者关系证明复印件）

根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》等相关法律法规，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，就乙方在甲方接受医疗服务事宜，协商一致，订立本协议。

第一条服务项目与内容

甲方同意为乙方提供以下诊疗服务：

1.1服务类型：_________________________（例如：门诊诊疗、住院治疗）

1.2服务科室：_________________________

1.3具体诊疗项目：____________________（包括但不限于：病史采集、体格检查、实验室检查、影像学检查、特殊检查、药物治疗、手术治疗、康复治疗等，具体以实际提供为准）

1.4服务方式：_________________________（例如：门诊、住院）

第二条服务标准

甲方提供的诊疗服务应符合国家及行业相关法律法规、诊疗规范及操作规程。

第三条服务费用与支付

3.1费用构成：乙方接受甲方提供的诊疗服务可能产生以下费用，具体包括但不限于：挂号费、诊疗费、检查费、化验费、药品费、治疗费、手术费、麻醉费、床位费、护理费、膳食费、材料费、出院结算费等。

3.2收费标准：各项服务费用按照国家或地方政府的指导价格或市场调节价格执行。涉及医保结算的，按相关规定执行。

3.3费用支付：

3.3.1乙方应按照甲方通知的金额及方式按时足额支付费用。

3.3.2支付时间：_________________________（例如：门诊费于就诊时支付，住院押金于入院时支付，住院期间费用按日结算或定期结算，出院时进行最终结算）。

3.3.3支付方式：现金、银行卡、医保卡、商业保险、第三方支付等（根据实际情况选择）。

3.3.4费用结算：最终费用以甲方出具的结算清单为准，乙方有权核对费用明细。

3.4费用承担：乙方应自行承担因其接受医疗服务而产生的所有费用，除非本协议另有约定或法律规定由甲方或其他主体承担。

第四条双方权利与义务

4.1甲方的权利与义务：

4.1.1依法取得并使用开展医疗服务所需的资质。

4.1.2遵循诊疗规范，为乙方提供符合标准的医疗服务。

4.1.3负责对乙方进行必要的病情告知和医疗风险说明。

4.1.4保障医疗质量和安全，采取有效措施防止医疗事故的发生。

4.1.5保护乙方的隐私和人格尊严，妥善保管乙方的医疗信息。

4.1.6对乙方进行必要的健康指导。

4.1.7配合乙方或其监护人办理入院、出院等手续。

4.1.8建立健全医疗纠纷处理机制。

4.2乙方的权利与义务：

4.2.1有权获得甲方的合法、规范的诊疗服务。

4.2.2有权了解自身的病情、诊断、治疗方案、预期效果、可能的风险、替代方案及其风险等。

4.2.3对于可能存在重大风险或涉及人身重大利益的诊疗措施，有权在充分知情的情况下自主决定是否接受，并有权要求签署知情同意书。

4.2.4有权要求甲方尊重其隐私和人格尊严。

4.2.5有义务如实向甲方提供病情、病史、过敏史等与诊疗有关的信息，不得隐瞒或提供虚假信息。

4.2.6有义务遵守甲方的规章制度，配合医务人员进行检查和治疗。

4.2.7有义务按时支付医疗费用。

4.2.8有权复制或获取与自身健康相关的医疗文书资料。

第五条医疗风险告知与知情同意

5.1甲方有义务在为乙方提供诊疗服务前，告知乙方所采取诊疗措施的性质、目的、预期效果、可能出现的并发症、后遗症、风险以及替代方案等信息。

5.2对于实施手术、特殊检查、特殊治疗等具有显著风险或可能对身体造成重大影响的医疗行为，甲方应向乙方或其监护人