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2025SIOT意见书：肩袖撕裂的治疗解读肩袖撕裂诊疗全流程解析

目录第一章第二章第三章肩袖撕裂基础知识诊断评估方法非手术治疗方案

目录第四章第五章第六章手术治疗技术康复与随访流程结论与共识意见

肩袖撕裂基础知识1.

定义与解剖结构肩袖是由冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌的肌腱共同构成的袖套状结构，这些肌腱呈扁平带状包绕肱骨头，与关节囊紧密融合形成动态稳定结构。肌腱复合体定义冈上肌腱最常发生撕裂（占80%），其止点1cm处存在乏血管区（Codman危险区）；肩胛下肌腱分为上下两束，上束对肩关节前向稳定性起主要作用。关键解剖分区肩袖肌腱通过协同收缩实现肩关节外展（冈上肌）、外旋（冈下肌和小圆肌）及内旋（肩胛下肌）功能，同时产生压应力维持肱骨头在关节盂内的中心化位置。生物力学功能

退行性病变年龄增长导致肌腱胶原纤维排列紊乱、黏液样变性及钙盐沉积，40岁以上人群每年肌腱退变风险增加1.5-3倍，60岁时肩袖全层撕裂发生率可达25%。机械撞击因素肩峰形态异常（Bigliani分型Ⅲ型钩状肩峰）或肩锁关节骨赘造成肩峰下间隙狭窄（正常8-10mm），反复摩擦导致肌腱磨损。创伤与过度使用急性暴力外展伤（如跌倒时手撑地）可致肌腱断裂；长期过头运动（游泳、棒球投掷）使肌腱承受超过其极限抗张强度（正常约20MPa）的周期性负荷。血供不足理论冈上肌腱临界区（距止点1cm）存在血管稀疏带，该区域氧分压仅为其他区域的30%，微循环障碍导致肌腱修复能力下降。病因与风险因素

特征性疼痛表现为夜间痛（平卧时静脉充血加重）、疼痛弧征（外展60°-120°时剧痛）及牵涉痛至三角肌止点，关节腔内注射局麻药可暂时缓解。主动活动受限（特别是抗阻外展和外旋）、力量下降（Jobe试验阳性提示冈上肌损伤）、特殊动作代偿（如耸肩征）。Neer撞击试验（敏感性68%）、Hawkins试验（特异性85%）阳性；巨大撕裂者可出现脂肪浸润征（MRI显示肌肉组织被脂肪替代）。功能障碍三联征体格检查特征临床表现与症状

诊断评估方法2.

临床检查技术Jobe试验（空罐试验）：患者双臂外展90°、前屈30°并内旋（拇指朝下），检查者施加向下压力，若诱发疼痛或无力提示冈上肌腱撕裂。该试验特异性高，常用于肩袖损伤的初步筛查。落臂试验：患者主动将手臂外展至90°后缓慢放下，若突然坠落或无法控制下降，提示肩袖全层撕裂。此试验对大型或完全性撕裂敏感度较高。Neer撞击征：检查者固定患者肩胛骨并被动前屈手臂，若在60°-120°范围内疼痛加重，提示肩袖肌腱炎或撕裂合并肩峰下撞击。需结合影像学排除其他病因。

虽无法直接显示软组织损伤，但可评估肩峰形态（如Ⅲ型钩状肩峰）、肱骨头上移（提示巨大撕裂）及钙化性肌腱炎等继发改变，为治疗决策提供解剖学依据。X线平片高频探头可动态观察肩袖肌腱的连续性、厚度及血流信号，对部分厚度撕裂的检出率达90%以上，且便于术中实时引导穿刺或注射治疗。超声检查高分辨率MRI可清晰显示撕裂位置（如关节面/滑膜面）、回缩程度（Patte分级）及肌肉脂肪浸润（Goutallier分期），是术前规划的金标准。磁共振成像（MRI）通过关节腔注入钆对比剂，增强对肩袖部分撕裂和盂唇损伤的显示，尤其适用于临床高度怀疑但常规MRI阴性的病例。MR关节造影影像学诊断工具

解剖位置分类：根据累及肌腱分为冈上肌（最常见）、冈下肌、肩胛下肌或小圆肌孤立性/联合撕裂，多肌腱受累常需扩大手术指征。02撕裂程度分级：DeOrioCofield系统将撕裂分为小型（1cm）、中型（1-3cm）、大型（3-5cm）和巨大（5cm），尺寸与修复难度及预后密切相关。03Ellman部分撕裂分级：基于关节镜观察将部分撕裂分为Ⅰ度（3mm深度）、Ⅱ度（3-6mm）和Ⅲ度（6mm或全层），指导是否需行清创或缝合加固。01撕裂分类系统

非手术治疗方案3.

物理治疗策略急性期采用冰敷（每次15-20分钟）控制肿胀，48小时后转为热敷促进血液循环。需注意皮肤保护，避免冻伤或烫伤，每日重复3-4次效果最佳。冷热交替疗法从被动关节活动（如钟摆运动）开始，逐步过渡到弹力带抗阻练习。重点加强冈上肌、肩胛下肌等核心肌群，每周3次持续12周可改善肩关节稳定性。渐进式康复训练采用聚焦式冲击波（能量密度0.20-0.35mJ/mm2）刺激肌腱自我修复。需配合超声定位，每周1次连续5次疗程，可显著缓解钙化性肌腱炎相关疼痛。体外冲击波治疗

非甾体抗炎药首选COX-2抑制剂如塞来昔布（200mg/日），减少胃肠道副作用。急性期可联用对乙酰氨基酚阶梯给药，但需监测肝功能，连续使用不超过14天。肌肉松弛剂针对伴发痉挛的病例，采用盐酸乙哌立松（150mg/日）联合维生素B12，需注意嗜睡副作用，建议夜间服用，疗程控制在4周内。局部镇痛药物双氯芬酸二乙胺乳胶剂