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胎盘滞留伴出血的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女，28岁，孕1产0，孕40+2周，因“阵发性腹痛8小时，阴道流液2小时”于2025年5月10日08:30入院。患者平素月经规律，周期28-30天，经期5-6天，末次月经2024年8月3日，预产期2025年5月10日。孕期定期产检，孕早期无明显恶心呕吐等早孕反应，孕中期唐氏筛查、无创DNA检测均提示低风险，孕24周三维彩超未见明显胎儿结构异常，孕晚期血压、血糖监测均在正常范围，胎心监护反应良好。否认高血压、糖尿病、心脏病等既往病史，否认手术史、输血史，否认药物及食物过敏史。

（二）入院时病情评估

入院查体：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP125/80mmHg，SpO?98%（自然状态下）。身高162-，体重72kg，BMI27.3kg/m2。产科检查：宫高36-，腹围102-，胎位LOA，胎心142次/分，宫缩规律，每3-4分钟一次，持续30-40秒，强度中等。肛查：宫颈管消失，宫口开大3-，先露S?1，胎膜已破，羊水清，量中等。

辅助检查：入院血常规：WBC9.5×10?/L，N75%，Hb125g/L，PLT230×10?/L；凝血功能：PT11.5秒，APTT35秒，TT16秒，FIB3.5g/L；肝肾功能、电解质均未见明显异常；胎心监护（NST）评分10分；B超提示：宫内单活胎，LOA位，双顶径9.3-，gu骨长7.2-，胎盘位于子宫前壁，成熟度Ⅲ级，羊水最大深度4.5-，羊水x12-，未见明显胎盘早剥征象。

（三）分娩及病情变化过程

患者入院后完善相关检查，送入产房待产。产程x顺利，于2025年5月10日14:00宫口开全，14:45经阴道自然分娩一活女婴，体重3400g，Apgar评分1分钟9分，5分钟10分。胎儿娩出后，给予缩宫素10U宫体注射，同时静脉滴注缩宫素20U+5%葡萄糖注射液500ml，滴速80滴/分。

胎儿娩出后30分钟，胎盘仍未娩出，产妇出现阴道活动性出血，色鲜红，量约200ml。助产士立即行人工剥离胎盘术，术中感胎盘与子宫壁粘连紧密，剥离困难，给予米索前列醇400μg舌下含服，并按摩子宫。持续剥离约15分钟后，胎盘完整娩出，检查胎盘大小约18-×15-×3-，重量约500g，胎膜完整，胎盘母体面可见多处陈旧性凝血块附着，面积约3-×4-。

胎盘娩出后，产妇阴道出血仍较多，呈持续性流出血液，伴有小血块，5分钟内出血量约300ml。此时产妇出现面色苍白，主诉头晕、乏力，监测生命体征：T36.7℃，P110次/分，R22次/分，BP105/65mmHg，SpO?96%。立即建立第二条静脉通路，快速输注平衡盐溶液500ml，同时急查血常规、凝血功能。复查血常规：Hb100g/L，较入院时下降25g/L；凝血功能：PT12.0秒，APTT36秒，TT17秒，FIB3.0g/L。

考虑患者胎盘滞留伴产后出血，诊断明确，立即转入产后观察室进一步监护治疗。转入时产妇意识清楚，精神萎靡，皮肤黏膜苍白，四肢湿冷，子宫收缩欠佳，宫底位于脐上2指，质软，阴道仍有活动性出血，1小时内出血量累计约800ml。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.体液不足的风险：与胎盘滞留导致产后大量出血有关。

2.有感染的风险：与胎盘滞留、宫腔操作及产后出血导致机体抵抗力下降有关。

3.疼痛：与子宫收缩、宫腔操作有关。

4.焦虑/恐惧：与产后出血、病情危急及对预后不确定有关。

5.知识缺乏：与对胎盘滞留伴出血的病因、治疗及产后护理知识不了解有关。

（二）护理目标

1.短期目标（24小时内）

（1）产妇阴道出血量得到有效控制，24小时内出血量≤500ml。

（2）生命体征平稳，P60-100次/分，BP90-140/60-90mmHg，SpO?≥95%，Hb维持在90g/L以上。

（3）子宫收缩良好，宫底下降至脐下1-2指，质硬。

（4）产妇焦虑/恐惧情绪得到缓解，能配合治疗护理。

2.长期目标（住院期间）

（1）产妇无感染征象，体温维持在36.0-37.5℃，血常规白细胞及中性粒细胞比例正常，阴道分泌物无异味。

（2）产妇疼痛评分≤3分（采用NRS评分法）。

（3）产妇掌握胎盘滞留伴出血的相关知识及产后自我护理技能。

（4）产妇体力逐渐恢复，能够正常进食、活动，母婴喂养顺利。

（三）护理措施计划

1.出血控制与循环支持护理：密切监测生命体征及出血量，快速补液、输血，应用宫缩剂，加强子宫按摩，必要时配合医生行宫腔填塞等止血措施。

2.感染预防护理：严格执行无菌操作，保持外阴清洁，遵医嘱应用抗生素，监测体温及感染指标。

3.疼痛护理：评估疼痛程度，采用非药物镇痛（如热敷、放松