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胎儿眼附器畸形的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

孕妇李某，女，28岁，孕24+3周，G1P0，因“孕中期超声检查提示胎儿眼附器异常”于2025年3月10日入院。孕妇平素月经规律，周期28-30天，经期5-6天，末次月经2024年8月20日，预产期2025年5月27日。停经40天自测尿HCG阳性，停经6周+1天超声检查提示宫内早孕，可见胎芽及原始心管搏动。孕早期无明显恶心、呕吐等早孕反应，无腹痛、阴道流血史，未接触有毒有害物质及放射线，无宠物接触史。孕妇既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。家族中无遗传病史及类似胎儿畸形病史。

（二）现病史

孕妇于孕24周常规行孕中期超声筛查时，超声提示：胎儿双眼球大小基本正常，左眼上睑可见一大小约0.8-×0.6-的低回声包块，边界尚清，形态欠规则，内部回声不均匀，CDFI示其内可见少许血流信号；右眼未见明显异常。超声诊断考虑：胎儿左眼上睑肿物（性质待定，不排除皮样囊肿可能）。为进一步明确诊断及获得专业护理指导，孕妇在家人陪同下就诊于我院，门诊以“孕24+3周，G1P0，胎儿左眼附器畸形”收入院。入院时孕妇神志清楚，精神状态良好，饮食、睡眠正常，二便通畅。生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压115/75mmHg。

（三）辅助检查

1.超声检查：2025年3月8日外院超声示，胎儿双顶径6.2-，头围22.5-，腹围19.8-，gu骨长4.3-，肱骨长4.0-，羊水最大深度4.8-，羊水x15.2-，胎盘位于前壁，GrⅠ级。胎儿心率145次/分，律齐。胎儿左眼上睑可见一0.8-×0.6-低回声包块，边界尚清，形态欠规则，内部回声不均匀，CDFI：内见少许血流信号。胎儿其余部位结构未见明显异常。2025年3月11日我院超声复查示，胎儿生长发育指标与孕周基本相符，左眼上睑包块大小约0.9-×0.7-，较前略增大，内部回声仍不均匀，血流信号无明显变化。

2.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62.5%，淋巴细胞比例30.2%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原3.2g/L。肝肾功能：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，肌酐55μmol/L，尿素氮3.2mmol/L。血糖：空腹血糖4.5mmol/L。梅毒血清学试验、艾滋病病毒抗体检测、乙肝表面抗原均为阴性。

3.遗传学检查：孕妇及配偶知情同意后，于入院后第3天行羊水穿刺检查。羊水细胞染色体核型分析示：46，XY，未见明显染色体数目及结构异常。基因芯片检测未发现明确致病性拷贝数变异。

（四）评估结果

1.胎儿情况：目前胎儿孕周24+3周，生长发育指标基本符合孕周，除左眼上睑肿物外，其余结构未见明显异常。左眼上睑肿物性质尚不明确，不排除皮样囊肿可能，需密切监测肿物大小变化及对眼部发育的影响。

2.孕妇情况：孕妇生命体征平稳，无明显躯体不适，但因担心胎儿畸形预后，出现焦虑、紧张情绪，睡眠质量略有下降，对胎儿眼附器畸形的相关知识了解较少，渴望获得专业的疾病知识及护理指导。

3.家庭支持情况：孕妇配偶及家人对其关心体贴，积极陪同就诊，愿意配合医护人员进行各项检查及护理，但同样对胎儿病情存在担忧，希望能得到更多关于胎儿后续治疗及护理的信息。

二、护理计划与目标

（一）总体目标

通过全面、系统的护理干预，密切监测胎儿生长发育及眼部肿物变化情况，缓解孕妇焦虑情绪，提高孕妇及家属对胎儿眼附器畸形的认知水平和自我护理能力，保障孕期安全，为胎儿出生后的进一步诊治奠定良好基础。

（二）具体目标

1.病情观察：住院期间，每周复查超声1次，密切监测胎儿左眼上睑肿物大小、形态、内部回声及血流信号变化，每2周监测胎儿生长发育指标1次，确保及时发现胎儿异常情况。

2.孕妇心理护理：入院1周内，通过心理评估及干预，使孕妇焦虑评分降至正常范围（SAS评分＜50分），睡眠质量改善，能积极配合各项检查及护理。

3.健康教育：出院前，使孕妇及家属掌握胎儿眼附器畸形的相关知识、孕期注意事项、胎儿出生后的观察要点及后续就诊流程，知晓率达到90%以上。

4.孕期安全护理：整个孕期，孕妇无妊娠期并发症发生，生命体征平稳，饮食、睡眠、二便正常。

5.出院指导与随访：建立完善的随访当案，确保孕妇出院后能按时进行产前检查及超声复查，随访率达到100%。

三、护理过程与干预措施

（一）病情观察与监测

1.胎儿监测：遵医嘱每周为孕妇行超声检查1次，重点观察胎儿左眼上睑肿物的大小、形态、内部回声及血流信号变化，并详细记录检查结果。同时监测胎儿双顶径、头围、腹围、gu骨长等生长