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2025年医疗核心制度自查报告及整改措施例文

为进一步加强医疗质量管理，规范医疗行为，保障医疗安全，我院依据相关法律法规和医疗核心制度要求，于[具体时间段]对医疗核心制度的落实情况进行了全面自查。现将自查情况及整改措施报告如下：

一、自查基本情况

本次自查覆盖了医院各临床科室、医技科室及相关职能部门，通过查阅病历、现场检查、人员访谈等方式，对首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、手术分级管理制度、查对制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度等十三项医疗核心制度的执行情况进行了深入检查。共抽查病历[X]份，检查科室[X]个，访谈医护人员[X]人次。

二、各项医疗核心制度自查存在问题

（一）首诊负责制度

部分医护人员对首诊负责制度的理解不够深入，存在首诊医师未全面了解患者病情，未进行系统检查就盲目转诊的情况。在一些急诊患者的处理中，首诊医师未能及时组织相关科室会诊，导致患者病情延误。个别科室之间在患者转接过程中沟通不畅，存在互相推诿的现象，影响了患者的治疗效果。

（二）三级查房制度

三级查房的质量有待提高，部分上级医师查房记录过于简单，缺乏对病情的详细分析和指导意见。查房时间不固定，存在随意性，未能严格按照规定的频次进行查房。部分低年资医师在查房过程中主动汇报病情的能力不足，对上级医师的依赖程度较高。

（三）会诊制度

会诊申请单填写不规范，存在缺项、漏项的问题，申请会诊的理由不充分。会诊医师未能及时到达会诊科室，会诊意见缺乏针对性和可操作性。部分科室之间的急会诊流程不够顺畅，影响了急会诊的时效性。

（四）分级护理制度

护理人员对分级护理标准的掌握不够准确，存在分级护理级别与患者病情不符的情况。护理记录不能及时、准确地反映患者的护理情况，部分护理措施落实不到位。护理人员对患者的基础护理重视程度不够，患者的生活护理需求未能得到有效满足。

（五）值班和交接班制度

值班人员的责任心不强，存在脱岗、串岗的现象。交接班内容不详细，对患者的病情变化、治疗进展等重要信息交接不清。部分科室的交接班记录不规范，缺乏连续性和完整性。

（六）疑难病例讨论制度

疑难病例讨论的组织不够及时，部分科室在患者病情疑难复杂时未能及时组织讨论。讨论过程中，参会人员发言不够积极，缺乏深入的分析和讨论。讨论记录不完整，未能准确记录讨论的过程和结论。

（七）死亡病例讨论制度

死亡病例讨论的时间不及时，部分科室未能在规定时间内组织讨论。讨论内容侧重于死亡原因的分析，对医疗过程中的经验教训总结不够深入。讨论记录存在漏记、错记的情况，未能真实反映讨论的全貌。

（八）手术分级管理制度

手术分级管理执行不够严格，存在越级手术的现象。手术审批流程不规范，部分手术未经过上级医师的审核批准。手术风险评估不够全面，对患者的全身状况和手术耐受性评估不足。

（九）查对制度

医护人员在执行查对制度时不够认真，存在漏查、错查的情况。在药品查对方面，部分护士未能严格按照“三查七对”的要求进行操作。在输血查对过程中，存在核对信息不仔细的问题，容易引发输血不良反应。

（十）危急值报告制度

部分医技科室对危急值报告制度的重视程度不够，存在危急值漏报、迟报的情况。临床科室在接到危急值报告后，未能及时采取有效的处理措施，对危急值的跟踪和记录不完整。

（十一）病历管理制度

病历书写不规范，存在错别字、语句不通顺、格式不统一等问题。病历内容不完整，部分检查报告、检验结果未及时归入病历。病历归档不及时，存在病历积压的现象，影响了病历的查阅和使用。

（十二）抗菌药物分级管理制度

抗菌药物的使用存在不合理现象，部分医师未能严格按照抗菌药物分级管理的规定选用药物。抗菌药物的联合使用缺乏指征，存在滥用的情况。抗菌药物的使用疗程过长，增加了患者的经济负担和细菌耐药的风险。

（十三）临床用血审核制度

临床用血申请单填写不规范，存在缺项、漏项的问题。输血前评估不够全面，对患者的用血指征掌握不严格。输血过程中的观察和记录不详细，对输血不良反应的处理不够及时。

三、整改措施

（一）加强培训教育，提高医护人员对医疗核心制度的认识

1.组织全体医护人员参加医疗核心制度专题培训，邀请专家进行授课，详细解读各项医疗核心制度的内容和要求。培训结束后，进行严格的考核，确保医护人员熟练掌握医疗核心制度。

2.定期开展案例分析讨论会，选取医疗核心制度执行过程中的典型案例进行分析，引导医护人员从中吸取经验教训，增强对医疗核心制度的重视程度。

3.加强对新入职医护人员的培训，将医疗核心制度纳入新员工入职培训的重要内容，使其在入职初期就树立正确的医疗质量和安全意识。

（二）完善制度流程，确保医疗核心制度的有效执行