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医院内分泌科病历模板及诊疗指南

前言

内分泌疾病种类繁多，临床表现复杂多样，常涉及全身多个系统及器官功能。一份详尽、规范的病历不仅是疾病诊断、治疗及预后评估的基础，也是医疗质量与医疗安全的重要保障。本指南旨在提供内分泌科临床工作中实用的病历书写模板及常见疾病的诊疗思路，以期为临床医师提供参考，促进诊疗行为的标准化与规范化。

第一部分：内分泌科住院病历书写模板

一、一般项目

姓名、性别、年龄、民族、婚姻、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者（注明可靠程度）。

二、主诉

简明扼要地记录患者入院时最主要的症状（或体征）及其持续时间。力求用一两句话概括，通常不超过20个字。例如：“多饮、多尿、体重下降X月”或“发现血糖升高X年，加重伴乏力X周”。

三、现病史

详细记录疾病的发生、发展、演变过程及诊治经过。应围绕主诉展开，按时间顺序描述。

1.起病情况与患病时间：记录疾病起始的具体时间、急缓、可能的诱因。

2.主要症状特点：详细描述各主要症状的部位、性质、程度、持续时间、缓解或加剧因素。例如，对于糖尿病患者，需记录口渴、多饮、多尿的具体情况（每日饮水量、尿量、夜尿次数），体重下降的幅度及速度，有无伴随的乏力、视物模糊、肢体麻木疼痛等。对于甲状腺疾病患者，需记录有无怕热、多汗、心悸、手抖、体重变化、情绪改变、颈部增粗、眼部不适等。

3.病情发展与演变：症状是逐渐加重还是减轻，有无新症状出现，症状之间的相互关系。

4.伴随症状：记录与主要症状同时或先后出现的其他症状，这些症状可能对鉴别诊断有重要意义。

5.诊治经过：患者发病后在院外接受的检查（包括检查项目、时间、结果）、诊断、治疗措施（药物名称、剂量、用法、疗程、疗效及不良反应）。若为复诊或再次入院患者，需详细记录既往住院或门诊的诊疗过程，特别是与本次疾病相关的重要检查结果和治疗反应。

6.一般情况：发病以来的精神状态、食欲、睡眠、大小便、体重变化等。

四、既往史

1.平素健康状况：良好、一般、较差。

2.既往疾病史：按时间顺序记录过去曾患过的重要疾病，包括传染病史、手术史、外伤史、输血史。特别注意与内分泌疾病相关的病史，如高血压、冠心病、脑血管病、肝肾疾病、自身免疫性疾病等。记录疾病名称、诊断时间、主要治疗及转归。

3.预防接种史：按规定预防接种。

4.过敏史：详细记录药物、食物或其他物质过敏史，注明过敏原及反应情况。

五、个人史

1.出生地及长期居住地：注意地方病及环境因素影响。

2.生活习惯：饮食习惯（口味、饮食结构、有无特殊饮食偏好或禁忌），烟酒嗜好（种类、年限、量），有无特殊药物滥用史。

3.职业及工作条件：有无粉尘、毒物接触史。

4.有无冶游史、毒品接触史。

六、婚育史

1.婚姻状况：未婚、已婚、离异、丧偶。结婚年龄，配偶健康状况。

2.生育史：女性患者需记录月经史（初潮年龄、周期、经期、经量、末次月经时间，有无痛经、闭经史），妊娠次数、分娩次数、流产史，子女健康状况。男性患者有无性功能异常。

七、家族史

父母、兄弟姐妹及子女的健康状况，有无与患者类似的疾病史，有无遗传性疾病、传染病、肿瘤病史。特别注意询问有无糖尿病、甲状腺疾病、高血压、肥胖、血脂异常等与内分泌代谢相关疾病的家族聚集现象。

八、体格检查

1.一般状况：体温、脉搏、呼吸、血压（必要时记录立卧位血压）、身高、体重、体重指数（BMI）、腰围、臀围、腰臀比。发育正常与否，营养状况（良好、中等、差），神志清楚，精神状态，自主体位，查体合作。

2.皮肤黏膜：色泽、有无黄染、皮疹、出血点、紫绀、色素沉着、痤疮、溃疡、水肿、毛发分布情况（有无多毛、脱发），弹性。

3.淋巴结：全身浅表淋巴结有无肿大（部位、大小、数目、质地、活动度、压痛）。

4.头部及其器官：

*眼：眉毛有无稀疏脱落，眼睑有无水肿、下垂，结膜有无充血、苍白，巩膜有无黄染，眼球有无突出、活动度，瞳孔大小、对光反射。特别注意有无Graves病眼征。

*耳、鼻、口咽：常规检查。

5.颈部：柔软度，有无抵抗。有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征。气管位置是否居中。甲状腺：重点检查，视诊有无肿大，触诊甲状腺大小、质地、表面是否光滑、有无结节、压痛，听诊有无血管杂音。

6.胸部：胸廓形态，双肺呼吸音是否清晰，有无干湿性啰音。

7.心脏：心前区有无隆起，心尖搏动位置及范围，心界大小，心率、心律、心音强弱，有无杂音、额外心音、心包摩擦音。

8.腹部：腹平软，有无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及或具体描述大小，移动性浊音，肠鸣音。有无腹部包块。

9.脊柱四肢：脊柱生理弯曲是否存在，有无畸形、压痛。四肢有无畸形、水肿、肌肉萎缩、关节红肿热痛，活动是否自如。有无杵状指（趾）。下