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2025年分化型甲状腺癌术后管理中国专家共识

分化型甲状腺癌（DTC）占甲状腺癌的90%以上，主要包括乳头状癌（PTC）和滤泡状癌（FTC）。术后管理是降低复发转移风险、改善患者生存质量的关键环节，涵盖术后监测、促甲状腺激素（TSH）抑制治疗、放射性碘-131（131I）治疗、复发风险动态评估、并发症管理及多学科协作等核心内容。本共识基于中国DTC患者流行病学特征、诊疗现状及最新循证医学证据，结合临床实践需求，对术后管理全流程进行规范。

一、术后早期监测与风险初始分层

术后24-72小时需重点关注手术相关并发症：甲状旁腺功能减退（PH）发生率约15%-30%，表现为低钙血症（血钙＜2.0mmol/L或离子钙＜1.0mmol/L），需动态监测血清钙（总钙或离子钙）、磷及甲状旁腺激素（PTH）水平，症状性低钙者立即静脉补充钙剂（如10%葡萄糖酸钙10-20ml缓慢静推），并口服钙剂（元素钙1.5-2.0g/d）联合活性维生素D（骨化三醇0.25-0.5μg/d）；喉返神经（RLN）损伤发生率约2%-5%，术后需常规行间接喉镜或电子喉镜评估声带运动，单侧损伤可观察3-6个月，双侧损伤伴呼吸困难者需紧急气管切开。

术后1个月内完成首次病理报告复核，重点关注：肿瘤最大直径、多灶性、被膜侵犯（显微镜下/肉眼可见）、血管侵犯（≥1处）、淋巴结转移（中央区/侧颈区淋巴结数目及结外侵犯）、远处转移（肺/骨/脑等）及分子标志物（如BRAFV600E突变）。依据《2023年中国甲状腺癌诊疗指南》及ATA风险分层标准，结合病理特征将患者分为低危、中危、高危三组：

-低危组：无局部或远处转移，肿瘤≤4cm（若＞4cm需无被膜侵犯），无血管侵犯，无淋巴结转移（或中央区≤5枚微转移且无结外侵犯），非侵袭性FTC；

-中危组：肿瘤＞4cm伴被膜侵犯（显微镜下），血管侵犯（FTC≥4处），中央区淋巴结＞5枚转移或侧颈区淋巴结转移（无结外侵犯），BRAFV600E突变阳性（PTC）；

-高危组：肉眼可见甲状腺外侵犯（如侵犯喉、气管、食管），血管侵犯（FTC≥10处），淋巴结结外侵犯，远处转移，未分化转化或高细胞/柱状细胞亚型PTC。

二、TSH抑制治疗规范

TSH抑制治疗是DTC术后管理的核心，通过降低TSH水平抑制甲状腺癌细胞生长。目标值需结合复发风险分层及患者个体耐受性（如年龄、心血管疾病、骨密度）动态调整：

-高危组：初始2年内TSH控制在＜0.1mIU/L（若耐受且无严重副作用，可延长至5年）；

-中危组：初始2年内TSH控制在0.1-0.5mIU/L；

-低危组：TSH控制在0.5-2.0mIU/L（若无Tg升高或影像学异常，5年后可调整至正常范围下限）。

药物选择以左甲状腺素钠（L-T4）为首选，初始剂量根据患者年龄、体重及基础TSH水平确定：年轻无基础疾病者起始剂量1.6-2.2μg/kg/d；老年（＞65岁）或合并冠心病者起始剂量12.5-25μg/d，每2-4周递增12.5-25μg，直至达标。治疗期间每4-6周监测TSH、游离甲状腺素（FT4）水平，达标后每6-12个月复查。需警惕TSH过度抑制的副作用：年龄＞65岁、绝经后女性或有骨质疏松史者，每1-2年检测骨密度（DXA），必要时加用双膦酸盐；合并心血管疾病者监测心率、心电图及心肌酶谱，出现房颤或心绞痛需调整L-T4剂量（目标TSH可放宽至0.1-0.5mIU/L）。

三、131I治疗的适应症与实施

131I治疗适用于清除术后残余甲状腺组织（清甲）、治疗残留病灶或转移灶（清灶）。适应症需结合风险分层：

-高危组：绝对适应症（无论是否残留甲状腺组织）；

-中危组：选择性适应症（如存在BRAF突变、血管侵犯或淋巴结转移≥5枚）；

-低危组：仅推荐于肿瘤＞4cm、多灶性（尤其是双侧）或Tg水平持续升高（未行TSH抑制时Tg＞1ng/ml）的个体化决策。

治疗前需完成：①低碘饮食（碘摄入＜50μg/d）2-4周；②停用L-T42-3周（或使用重组人TSH，rhTSH0.9mg肌注×2天）使TSH＞30mIU/L；③颈部超声、胸部CT（平扫或增强）评估残留/转移灶；④血清Tg（TSH刺激后）及TgAb检测（若TgAb阳性，Tg检测结果不可靠，需结合影像学）。

清甲治疗剂量推荐：低/中危组30-100mCi（1.11-3.7GBq），高危组100-200mCi（3.7-7.4GBq）；清灶治疗剂量根据转移灶部位调整（肺转移30-200mCi，骨/脑转移需个体化，通常＞200mCi）。治疗后72小时内进行全身碘扫描（WBS）评估摄碘情况，48-72小时后恢复L-T4替代治疗（剂量较术前增加约20%-3