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护理文件书写管理制度

1.护理病历书写遵守客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。

2.电子病历与纸质病历具有同等效力。

3.禁止以非医疗、教学、研究等目的泄露患者的病历资料。

4.不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

5.护理文件书写要求：

（1）护理病历包括体温单、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。疼痛、日常生活自理能力评定、护理风险等评估结果需在护理病历中体现。

（2）文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点符号正确。无代书、代签名，注册护士签全名。

（3）体现专科特色，使用医学术语、通用的外文缩写。对于无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

（4）按照护理级别要求正确记录，重点观察病情变化、患者主诉、阳性体征，突出专科疾病特点，记录内容与其他记录内容相符。

（5）电子护理记录因归档等需要打印，护士应及时手工签名或依据《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发〔202*〕8号）进行电子签名。

6.护士长有审核修改的责任和义务，非电子版护理记录修改时注明修改日期及签名。

7.各级管理人员对护理病历书写进行质量检查，提出持续改进意见。