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2025年医保内控检查年度计划(2篇)

2025年医保内控检查年度计划（一）

一、计划背景

随着医疗保障制度的不断完善和医保基金规模的持续扩大，医保内控管理的重要性日益凸显。为确保医保基金的安全、合理使用，维护参保人员的合法权益，根据国家和地方相关医保政策法规要求，结合本单位实际情况，特制定2025年医保内控检查年度计划。

二、工作目标

1.全面排查医保业务流程中的风险点，及时发现并纠正违规行为，确保医保基金使用合规。

2.完善医保内控管理制度和流程，提高医保管理的规范化、精细化水平。

3.加强医保政策宣传和培训，提高工作人员的医保业务素质和风险防范意识。

4.建立健全医保内控长效机制，保障医保业务的稳健运行。

三、检查范围和内容

1.医保政策执行情况

检查是否严格执行国家和地方医保政策，包括医保药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准等。

核查医保费用结算是否符合规定，有无分解收费、重复收费、超标准收费等违规行为。

检查医保报销审核是否严格，有无放宽报销条件、虚假报销等情况。

2.医保业务流程管理

审查医保参保登记、信息变更、待遇核定等业务流程是否规范，有无违规操作。

检查医保费用申报、审核、支付等环节是否存在漏洞，是否严格执行审批制度。

评估医保定点医疗机构和药店的协议管理情况，包括准入、退出、监督检查等方面。

3.医保信息系统安全

检查医保信息系统的安全性和稳定性，是否存在数据泄露、篡改等风险。

评估医保信息系统的权限管理是否严格，有无越权操作现象。

审查医保信息系统的数据备份和恢复机制是否健全。

4.医保基金财务管理

核查医保基金的收入、支出情况，确保基金收支平衡、专款专用。

检查医保基金的会计核算是否规范，有无账实不符、挪用基金等问题。

评估医保基金的预算编制、执行和决算情况，提高基金使用效率。

5.医保服务质量

调查参保人员对医保服务的满意度，了解医保服务中存在的问题和不足。

检查医保经办机构和定点医药机构的服务态度、服务效率和服务质量，有无推诿参保人员、拖延报销等现象。

四、检查方法和步骤

1.准备阶段（1-2月）

成立医保内控检查工作领导小组，明确各成员的职责和分工。

制定详细的检查方案和检查表，确定检查重点和方法。

收集相关医保政策法规和业务资料，组织检查人员进行培训，熟悉检查内容和流程。

2.自查自纠阶段（3-6月）

各部门和科室按照检查方案的要求，对本部门的医保业务进行全面自查。

针对自查中发现的问题，及时进行整改，并形成自查报告。

医保内控检查工作领导小组对各部门的自查情况进行督导检查，确保自查工作不走过场。

3.重点检查阶段（7-9月）

医保内控检查工作领导小组组织检查人员对医保业务的关键环节和重点领域进行重点检查。

采用现场检查、资料审查、数据分析等方法，深入排查医保业务中的风险点和违规行为。

对检查中发现的问题，及时下达整改通知书，要求相关部门限期整改。

4.整改落实阶段（10-11月）

各部门根据整改通知书的要求，制定具体的整改措施，明确整改责任人，确保整改工作按时完成。

医保内控检查工作领导小组对整改情况进行跟踪检查，对整改不力的部门进行通报批评，并责令其重新整改。

5.总结评估阶段（12月）

各部门对全年的医保内控检查工作进行总结，分析存在的问题和不足，提出改进措施和建议。

医保内控检查工作领导小组对全年的医保内控检查工作进行全面总结和评估，形成年度检查报告。

将年度检查报告报送上级主管部门，并向全体工作人员通报检查结果。

五、工作要求

1.加强组织领导

各部门要高度重视医保内控检查工作，成立相应的工作小组，明确责任分工，确保检查工作顺利开展。医保内控检查工作领导小组要定期召开会议，研究解决检查工作中遇到的问题，加强对检查工作的指导和协调。

2.严格检查纪律

检查人员要严格遵守检查纪律，坚持实事求是、客观公正的原则，认真履行职责，不得隐瞒、包庇违规行为。对检查中发现的问题，要及时记录和报告，不得擅自处理。

3.强化整改落实

各部门要对检查中发现的问题高度重视，认真分析原因，制定切实可行的整改措施，确保整改工作取得实效。对整改不力的部门，要追究相关人员的责任。

4.建立长效机制

要通过医保内控检查工作，总结经验教训，完善医保内控管理制度和流程，建立健全医保内控长效机制。加强对医保业务的日常监督和管理，及时发现和解决问题，防范医保基金风险。

5.加强宣传教育

要加强医保政策宣传和培训，提高工作人员的医保业务素质和风险防范意识。通过多种形式，向参保人员宣传医保政策和报销流程，增强参保人员的自我保护意识。

2025年医保内控检查年度计划（二）

一、计划依据

为贯彻落实国家医保局关于加强医保基金监管、完善医保内控管理的相关要求，进