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医院有关2025年第二季度依法执业自查报告-医院工作总结

2025年第二季度，我院始终将依法执业作为医院管理的核心工作，严格遵守医疗卫生相关法律法规和规章制度，不断强化依法执业意识，规范医疗服务行为，保障医疗质量和医疗安全。本季度，我院依据相关法律法规要求，组织开展了全面深入的依法执业自查工作，现将自查情况报告如下：

一、自查工作组织与开展

（一）成立自查工作小组

为确保自查工作的顺利开展，我院成立了以院长为组长，各相关职能部门负责人和临床科室主任为成员的依法执业自查工作小组。明确了各成员的职责分工，确保自查工作覆盖医院各个部门和环节。

（二）制定自查方案

根据《医疗机构管理条例》《执业医师法》《护士条例》等相关法律法规，结合医院实际情况，制定了详细的自查方案。明确了自查的范围、内容、方法和时间安排，确保自查工作有章可循。

（三）组织培训学习

为提高自查人员的业务水平和依法执业意识，我院组织了专题培训，对相关法律法规和自查标准进行了详细解读。通过培训，使自查人员熟悉了自查工作的要求和方法，为自查工作的顺利开展奠定了基础。

（四）全面开展自查

按照自查方案的要求，自查工作小组对医院的执业登记、人员资质、医疗技术、医疗文书、药品管理、院感防控等方面进行了全面深入的自查。采取查阅资料、现场检查、人员访谈等方式，对发现的问题及时记录并进行分析。

二、依法执业基本情况

（一）执业登记情况

我院持有有效的《医疗机构执业许可证》，诊疗科目、床位设置等均按照核准登记的内容开展。本季度未发生擅自变更执业地址、诊疗科目、床位等情况。同时，医院严格按照规定进行年度校验，确保执业登记信息的准确性和合法性。

（二）人员资质情况

1.医师资质：我院现有医师[X]名，均取得了相应的执业医师资格证书，并在注册的执业地点、执业类别、执业范围内开展诊疗活动。本季度新入职医师[X]名，均已按照规定进行了注册和备案。定期对医师的执业资格进行审核，确保医师资质合法有效。

2.护士资质：现有护士[X]名，均取得了护士执业资格证书，并经注册后在本院从事护理工作。严格执行护士分层级管理，定期组织护士进行业务培训和考核，提高护士的专业素质和服务水平。

3.其他卫生技术人员：药剂、检验、影像等其他卫生技术人员均具备相应的专业技术资格证书，并在规定的范围内开展工作。定期对他们进行继续教育和业务培训，不断更新知识和技能。

（三）医疗技术管理情况

1.医疗技术准入：严格执行医疗技术准入制度，对开展的医疗技术进行严格审核和评估。本季度开展的新技术、新项目均按照规定进行了备案和审批，确保医疗技术的安全性和有效性。

2.医疗技术临床应用管理：建立了医疗技术临床应用管理制度，加强对医疗技术临床应用的监督和管理。定期对医疗技术的开展情况进行评估和分析，及时发现和解决存在的问题。严禁超范围开展医疗技术，确保患者的医疗安全。

（四）医疗文书管理情况

1.病历书写规范：严格按照《病历书写基本规范》的要求，规范病历书写。加强对病历书写质量的检查和考核，定期组织病历质量评比活动，提高病历书写的规范性和准确性。本季度病历甲级率达到[X]%以上。

2.医疗文书保管：建立了完善的医疗文书保管制度，对病历、处方、检查报告等医疗文书进行妥善保管。严格按照规定的期限保存医疗文书，确保医疗文书的完整性和安全性。

（五）药品管理情况

1.药品采购与验收：严格执行药品采购管理制度，从合法的药品生产、经营企业购进药品。加强药品验收管理，对购进的药品进行严格的质量检查，确保药品质量符合规定。

2.药品储存与养护：按照药品的储存要求，设置了专门的药房和药库，配备了相应的冷藏、防潮、防虫等设施设备。定期对药品进行养护和检查，确保药品在有效期内使用。

3.药品调配与使用：严格执行药品调配管理制度，规范药品调配流程。加强对药品使用的指导和监督，确保患者合理用药。严禁使用假药、劣药和过期药品。

（六）院感防控情况

1.院感管理制度建设：建立健全了医院感染管理制度，明确了各部门和人员的职责。定期组织院感知识培训和考核，提高医护人员的院感防控意识和能力。

2.消毒隔离措施落实：加强对手术室、产房、消毒供应中心等重点部门的消毒隔离管理，严格执行消毒技术规范。定期对消毒效果进行监测，确保消毒隔离措施落实到位。

3.医疗废物管理：严格按照《医疗废物管理条例》的要求，对医疗废物进行分类收集、暂存和处置。与有资质的医疗废物处置单位签订了处置协议，确保医疗废物得到安全、规范的处理。

三、存在的问题及整改措施

（一）存在的问题

1.部分医护人员依法执业意识有待提高：个别医护人员对相关法律法规的学习不够深入，存在依法执业意识淡薄的情况。在医疗服务过程中，偶尔出现未严格按照规定程序操作的现象。

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