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2025版康复诊疗指南及规范

第一章总则

一、指南背景与定位

随着康复医学向“功能-社会全周期管理”转型，2025版指南整合WHO东南亚区域康复服务框架、NICE慢性神经系统疾病康复指南（NG.252）及国内20余项最新专家共识，聚焦数字化技术融合、多场景康复覆盖、循证化干预实施三大核心，为各级医疗机构康复诊疗提供标准化依据，覆盖儿童、成人及老年群体的急性期、恢复期、社区居家全阶段康复。

二、核心原则

功能导向，循证优先：以ICF（国际功能、残疾和健康分类）为核心框架，所有干预措施均需基于A级或B级循证证据，如脑卒中上肢康复优先采用脑机接口结合运动想象训练。

多学科协作（MDT）：组建“康复医师+治疗师+护士+专科医师+社工”团队，针对复杂病例（如危重症、肿瘤）开展联合评估与方案制定。

分层分类，精准适配：根据患者功能障碍程度（轻度/中度/重度）、康复场景（医院/社区/居家）及技术可及性，制定阶梯式干预方案。

技术赋能，安全可控：规范人工智能、虚拟现实（VR）、经颅磁刺激（TMS）等新技术应用流程，明确禁忌症与疗效监测指标。

三、适用范围

本指南适用于各级医院康复科、社区卫生服务中心、医养结合机构及居家康复场景，涵盖神经系统疾病、骨科创伤、重症康复、肿瘤康复、老年衰弱、长新冠等12类常见病症的诊疗规范。

第二章通用康复评估规范

一、初始评估核心内容

基础信息采集：包括疾病诊断、病程、治疗史、用药清单，重点记录合并症（如糖尿病、高血压）及过敏史。

功能评估模块：

评估维度

核心工具

适用场景

运动功能

Fugl-Meyer评定量表

脑卒中、脊髓损伤

平衡功能

Berg平衡量表+计时起立-行走测试（TUG）

老年患者、骨科术后

认知功能

MoCA量表（轻度认知障碍）、MMSE量表

脑损伤、老年痴呆

疼痛评估

数字疼痛评分（NRS）+McGill疼痛问卷

术后、慢性疼痛

生活自理能力

Barthel指数

全场景康复患者

风险筛查：采用Branden压疮风险评估表、D-二聚体检测+Caprini评分开展压疮与深静脉血栓（DVT）风险筛查，高危患者需提前干预。

二、动态评估要求

急性期患者每日评估生命体征及功能变化；恢复期患者每周评估1次，重点监测运动功能与疼痛改善；社区居家患者每2周远程评估+每月现场评估。

采用“评估-干预-再评估”闭环模式，当干预2周后功能改善率＜10%（如Fugl-Meyer评分增幅＜5分），需重新调整方案。

第三章重点专科康复诊疗规范

一、神经系统疾病康复

（一）脑卒中康复（基于2025版社区脑卒中上肢康复共识）

急性期（发病1-2周）：

核心目标：预防并发症，维持关节活动度

干预措施：良肢位摆放（仰卧位肩外展90°、肘伸直），被动关节活动训练（每日2次，每次30分钟），气压治疗预防DVT。

禁忌：避免患侧肢体过度牵拉，血压＞180/110mmHg时暂停主动训练。

恢复期（发病2周-6个月）：

核心目标：提升运动控制与日常生活能力

技术路径：

上肢功能：便携式外骨骼脑机接口训练（每日2次，每次40分钟）+感觉再教育（冷热刺激+本体感觉训练）；

吞咽障碍：冰刺激+神经肌肉电刺激（吞咽电刺激仪，频率50Hz，每次20分钟）；

言语障碍：语言治疗师一对一训练+AI言语康复系统辅助（每日累计1小时）。

社区居家期（发病6个月后）：

核心目标：维持功能，预防复发

方案：家庭版平衡训练仪（每日15分钟），社区互助小组活动（每周2次），定期复查认知与运动功能。

（二）慢性意识障碍康复

评估标准：采用昏迷恢复量表（CRS-R）结合脑电图（EEG）监测，明确意识状态（最小意识状态/植物状态）。

干预方案：经颅直流电刺激（tDCS，阳极置于左背外侧前额叶，电流强度1-2mA，每次20分钟，每日1次）+听觉刺激（患者熟悉的声音片段，每日3次）。

疗效判断：连续2周CRS-R评分提升≥3分判定为有效。

二、骨科术后康复（基于3阶段康复共识）

（一）下肢骨折术后康复

急性期（术后1-2周）：

控制炎症：冰敷（每次15分钟，每日3次，间隔2小时），抬高患肢（高于心脏20-30cm）；

肌力维持：股四头肌等长收缩（保持5秒，放松2秒，10次/组，每日3组），踝泵训练（5分钟/组，每日4组）。

关节功能重建期（术后2-6周）：

被动关节活动：膝关节活动度训练，从0°-30°开始，每周增加15°-20°，避免疼痛超NRS3分；

主