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中医经典内科病例讨论汇编

引言

医道之难，在于辨证；辨证之要，在于审证求因。内科疾病，变化多端，非精研经典，博采众长，临证难以应手。本汇编收录数则内科常见病、疑难病之真实病例，皆为临证实践中有所感悟者。每则病例力求详尽，从病史、舌脉到辨证论治，层层剖析，并附以讨论，冀望能抛砖引玉，为同道临证提供些许借鉴。医海无涯，学无止境，其中浅见错谬之处，恳请斧正。

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病例一：咳嗽（风寒束肺，肺气不宣）

病史摘要

患者，男性，中年。时值深秋，因外出感寒，归家后即觉恶寒，鼻塞流清涕，继而咳嗽，痰白清稀，量不多，伴咽痒，无汗，头痛，周身酸楚不适。自服“感冒片”后，恶寒稍减，然咳嗽不减，反而加重，夜间为甚，影响睡眠。

四诊资料

主诉：咳嗽三天，加重一日。

现症：咳嗽频作，咳声重浊，痰白清稀，咽痒即咳，鼻塞，流清涕，微恶风寒，无汗，头痛，肢节酸楚，口不渴，纳食尚可，二便调。

舌象：舌质淡红，苔薄白。

脉象：浮紧。

诊断与治法

中医诊断：咳嗽（风寒束肺证）

治法：疏风散寒，宣肺止咳。

方药

三拗汤合止嗽散加减。

炙麻黄、杏仁、炙甘草、荆芥、桔梗、白前、陈皮、百部、紫菀、生姜、大枣。

三剂，水煎服，每日一剂，早晚分服。

讨论

本病例为外感风寒之邪，侵袭肺卫，肺失宣肃，肺气上逆而致咳嗽。深秋时节，风寒当令，患者感寒而发，其恶寒、无汗、头痛、肢节酸楚、鼻塞流清涕、痰白清稀、苔薄白、脉浮紧，皆为风寒束表，肺气不宣之象。

初起自服感冒药，或仅解其表，未能宣畅肺气，故恶寒稍减而咳嗽加重。治当以疏风散寒为主，佐以宣肺止咳。方中炙麻黄辛温散寒，宣肺平喘，为君药；杏仁苦温，降利肺气而止咳平喘，与麻黄相配，一宣一降，以复肺气之宣降，为臣药；炙甘草调和诸药，为使药，此即三拗汤，重在宣肺散寒。

止嗽散为治咳嗽之通用方，方中荆芥疏风解表，桔梗、白前一升一降，宣肺利气，陈皮理气化痰，百部、紫菀温润止咳，共奏宣肺疏风，止咳化痰之功。加生姜、大枣调和营卫，助麻黄、荆芥解表散寒。

全方共奏疏风散寒、宣肺止咳之效，使风寒得散，肺气得宣，咳嗽自止。若表寒较重，可加防风、苏叶以增强散寒之力；若咳痰较多，可加半夏、茯苓以燥湿化痰。此案药证相符，故能取效。临证之时，当紧抓风寒束肺之病机，勿因初服感冒药而迷惑，辨证准确，方药合拍，其效可期。

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病例二：胃脘痛（肝胃不和，气滞血瘀）

病史摘要

患者，女性，壮年。胃脘部胀痛反复发作三年余，每因情志不遂或饮食不慎而诱发或加重。曾行胃镜检查，示“慢性浅表性胃炎”。近一周因工作压力大，情绪不畅，胃脘胀痛又作，痛连两胁，嗳气频作，嘈杂泛酸。

四诊资料

主诉：胃脘胀痛反复发作三年，加重一周。

现症：胃脘痞胀疼痛，攻窜两胁，嗳气频作，嘈杂泛酸，口苦，纳呆，大便不畅，小便调。情绪抑郁，善太息。

舌象：舌质暗红，苔薄白略腻。

脉象：弦细略数。

诊断与治法

中医诊断：胃脘痛（肝胃不和，兼气滞血瘀）

治法：疏肝理气，和胃止痛，佐以活血化瘀。

方药

柴胡疏肝散合左金丸加减。

柴胡、白芍、枳壳、香附、川芎、陈皮、佛手、延胡索、炒川楝子、乌贼骨、浙贝母、黄连、吴茱萸、甘草。

五剂，水煎服，每日一剂，早晚分服。并嘱其调畅情志，忌食生冷辛辣。

讨论

本例患者胃脘痛三年，反复发作，与情志因素密切相关，当属肝胃不和之证。肝主疏泄，调畅气机，若情志不遂，肝气郁结，横逆犯胃，胃失和降，则胃脘胀痛，攻窜两胁；胃气上逆则嗳气频作；肝胃郁热，故嘈杂泛酸，口苦；舌质暗红，示气滞日久，已有血瘀之象；脉弦为肝郁之征，细为体虚，数为郁热初起。

柴胡疏肝散为疏肝理气之代表方，方中柴胡疏肝解郁，白芍养血柔肝，缓急止痛，二药相配，疏肝不伤阴血；枳壳、香附、陈皮、佛手行气导滞，和胃止痛；川芎活血行气，为“血中气药”，延胡索、炒川楝子行气活血止痛，针对气滞血瘀之病机。左金丸中黄连苦寒清热，吴茱萸辛热引经，且制黄连之苦寒，二药合用，辛开苦降，清热制酸。加乌贼骨、浙贝母制酸止痛，以缓解嘈杂泛酸之苦。甘草调和诸药。

全方共奏疏肝理气、和胃止痛、清热制酸、活血化瘀之功。此案关键在于抓住“肝胃不和”之核心病机，并兼顾“气滞血瘀”与“肝胃郁热”之兼证。用药时，疏肝不可过于辛燥，以免伤阴；清热不可过于苦寒，以免败胃。同时，务必嘱咐患者调畅情志，此乃治病求本之道。若郁热较重，可加栀子、丹皮；若血瘀明显，痛有定处，可加丹参、蒲黄。

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病例三：眩晕（痰湿中阻，清阳不升）

病史摘要

患者，男性，中年体态丰腴。近半年来常感头晕目眩，视物旋转，每于劳累或进食油腻后加重，伴胸闷恶心，时吐痰涎。曾测血压尚属正常范围，未予系统诊治。近日因饮食不节，眩晕复作，且较前为重。

四诊资料

主诉：反复头晕目眩半年，加重三天。

现症：头晕目眩，视物旋转，头重如裹，胸闷脘痞，恶心欲呕，吐痰涎较多，口淡黏腻，纳差