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消毒供应室护理不良事件的分析及改进措施(2篇)

消毒供应室护理不良事件的分析及改进措施（一）

一、引言

消毒供应室作为医院的重要组成部分，承担着各种医疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌及供应工作，其工作质量直接关系到医疗安全和患者的健康。然而，在实际工作中，消毒供应室难免会发生一些护理不良事件，这些事件不仅可能影响医疗服务的正常开展，还可能对患者造成潜在的危害。因此，对消毒供应室护理不良事件进行深入分析，并采取有效的改进措施具有重要的现实意义。

二、消毒供应室护理不良事件的类型及案例分析

（一）清洗质量不合格

清洗是消毒供应室工作的基础环节，如果清洗不彻底，会影响后续的消毒和灭菌效果。例如，某医院消毒供应室在对手术器械进行清洗后，发现部分器械表面仍残留有血迹、组织碎屑等污染物。经过调查发现，主要原因是清洗人员未按照标准操作规程进行操作，对于一些结构复杂的器械，没有使用合适的清洗工具和方法，导致清洗不彻底。

（二）包装错误

包装的目的是保护灭菌后的物品在使用前不被污染。常见的包装错误包括包装材料选择不当、包装方法不正确等。有一次，消毒供应室将无菌物品使用了破损的包装材料进行包装，在灭菌后储存过程中，外界细菌通过破损处进入物品内部，导致物品被污染。这是由于包装人员在使用包装材料前未仔细检查，缺乏质量意识。

（三）灭菌失败

灭菌失败是消毒供应室最为严重的不良事件之一。某批次的灭菌物品在经过压力蒸汽灭菌后，生物监测结果显示不合格。进一步分析发现，灭菌设备的温度和压力传感器出现故障，导致灭菌过程中温度和压力未能达到规定的要求，从而使灭菌失败。

（四）发放错误

发放错误可能导致临床科室使用到不符合要求的物品，影响医疗工作的正常进行。例如，消毒供应室工作人员将未灭菌的物品误发放到临床科室，幸亏临床护士在使用前仔细核对，才避免了严重后果的发生。这主要是由于发放人员在工作时粗心大意，未严格执行查对制度。

三、消毒供应室护理不良事件的原因分析

（一）人员因素

1.专业知识和技能不足：部分消毒供应室工作人员缺乏系统的专业培训，对清洗、消毒、灭菌等操作的原理和方法掌握不够扎实，导致在实际工作中容易出现操作失误。

2.责任心不强：一些工作人员工作态度不认真，缺乏责任心，在操作过程中不遵守规章制度和操作规程，如不认真核对物品信息、不严格执行清洗和包装标准等。

3.沟通协调不畅：消毒供应室与临床科室之间、内部各岗位之间的沟通协调存在问题，信息传递不及时、不准确，容易导致工作失误。例如，临床科室对物品的需求信息未能准确传达给消毒供应室，或者消毒供应室内部岗位之间交接不清，都可能引发不良事件。

（二）设备因素

1.设备老化：部分医院消毒供应室的设备使用年限较长，存在老化、磨损等问题，导致设备性能不稳定，容易出现故障。例如，上述提到的灭菌设备温度和压力传感器故障，就是由于设备老化引起的。

2.设备维护保养不到位：缺乏对设备的定期维护保养，不能及时发现和排除设备隐患，也会影响设备的正常运行。例如，清洗设备的管道堵塞、灭菌设备的密封性能下降等问题，如果不能及时处理，都会影响工作质量。

（三）管理因素

1.制度不完善：消毒供应室的管理制度不够完善，存在一些漏洞和缺陷，导致工作流程不规范，责任不明确。例如，缺乏对包装材料质量的严格检验制度，对工作人员的绩效考核制度不合理等。

2.监督不力：对消毒供应室工作的监督检查不到位，不能及时发现和纠正工作人员的违规行为。例如，在日常工作中，对清洗、消毒、灭菌等操作过程的监督不够严格，对物品的质量检查不够细致，容易使一些潜在的问题得不到及时解决。

四、消毒供应室护理不良事件的改进措施

（一）加强人员培训

1.专业知识培训：定期组织工作人员参加专业知识培训，邀请专家进行授课，内容包括清洗、消毒、灭菌的原理和方法、包装材料的选择和使用、设备的操作和维护等方面的知识。通过培训，提高工作人员的专业水平。

2.技能操作培训：开展技能操作培训和考核，让工作人员在实践中熟练掌握各项操作技能。例如，组织清洗、包装、灭菌等操作技能竞赛，激发工作人员的学习积极性，提高操作的准确性和规范性。

3.职业道德培训：加强职业道德教育，提高工作人员的责任心和服务意识。通过案例分析、职业道德讲座等形式，让工作人员认识到消毒供应室工作的重要性，自觉遵守规章制度和操作规程。

（二）设备管理

1.设备更新：医院应加大对消毒供应室设备的投入，及时更新老化、损坏的设备，确保设备的性能稳定。例如，定期对灭菌设备、清洗设备等进行评估，根据实际情况进行更新换代。

2.设备维护保养：建立完善的设备维护保养制度，定期对设备进行清洁、检查、调试和维修。明确设备维护保养的责任人，确保设备始终处于良好的运行状态。例如，制定设备维护保养计划，记录设备的维护保养情况，