医保医师讲义.pptVIP

第二十三条甲乙双方应当明确参保人员的投诉渠道并公布，对参保人员维护合法权益、医疗服务质量等方面的投诉应当及时核实情况予以处理。第二十四条参保人员在乙方就诊发生医疗纠纷或医疗事故时，乙方应及时通知甲方。因医疗事故引起的医疗费用和法律责任，由乙方承担。乙方如发生医疗责任事故，造成严重后果的，甲方有权单方终止协议。第三章药品和诊疗项目管理第二十五条乙方应当严格执行《河南省基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录》和《河南省医疗服务价格汇编》及医用材料标准，超出目录或标准范围的费用甲方不予支付。第二十六条乙方应当根据开展医疗保险服务的需要，调整药品供应结构，确保目录内药品的供应。乙方应按照“三率”指标进行药品管理与使用。即《河南省基本医疗保险药品目录》（2010版）和《关于城镇居民基本医疗保险儿童用药有关问题的通知》（豫劳社医疗［2007］14号）的备药率达到85%以上、使用率90%以上、自费药品费用控制在10%以内。属于《河南省基本医疗保险药品目录》2010版、《关于城镇居民基本医疗保险儿童用药有关问题的通知》范围内、参保人员病情需要的药品，乙方有义务负责提供。乙方要控制参保人员药品费用支出占医疗总费用的比例，不得高于国家规定的标准。第二十七条临床血液及蛋白制剂的使用：（一）人血白蛋白：限抢救时使用，且实验室检查白蛋白指标低于30g/L并伴有明显的低蛋白血症；每位参保患者每30天的最大使用量不高于30g，即5g/支的最大用量不超过每月6支，10g/支的最大用量不超过每月3支；在规定的用量之内，个人负担使用金额的30%，然后进入统筹基金按比例支付。（二）人免疫球蛋白：限重度细菌和病毒感染造成的免疫力低下者，且与抗生素合用；每位参保患者每30天的最大使用量不高于7.5g，即1.25/支的最大用量不超过每月6支，2.5g/支的最大用量不超过每月3支；在规定的用量之内，个人负担使用金额的30%，然后进入统筹基金按比例支付。（三）血液（包括血浆和血细胞）：限急性失血量大于总血量的20%致生命体征异常，慢性失血致实验室检查血红蛋白指标低于80g/L者；个人负担使用额的30%，然后进入统筹基金按支付。临床血液和蛋白制剂的使用严格控制使用标准。第二十八条乙方对参保人员用药应当遵循药品说明书，严格掌握目录内特殊限定药品的适用范围并留存用药依据便于甲方核查。超出药品适应症或特殊限定范围、缺乏相关依据的费用，甲方不予支付。第二十九条乙方的院内制剂经相关部门批转和核定价格后，可申请进入医疗保险用药范围，并限于乙方内部使用，其费用甲方按规定予以支付，未经申报审批的相关费用，甲方不予支付。第三十条乙方医保医师开具西药处方应当符合西医疾病诊治原则，开具中成药、中药饮片处方应当遵循中医辨证施治原则和理法方药。乙方应当采取措施鼓励按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓（控）释剂型等原则选择药品；鼓励药师在调配药品时首先选择相同品种剂型中价格低廉的药品，药品目录中最小分类下的同类药品不宜叠加使用。第三十一条乙方应对门诊和住院处方实行量化控制，严格控制超剂量大处方。一经发现，甲方不予支付。普通门诊处方：一般疾病3天量；重症慢性疾病处方：不超过10天量，所用针剂必须在医院内注射室使用；住院处方：3天量；出院带药:不超过10天量（限口服药）；不允许带针剂；中草药不超过5付，并在病历汤剂医嘱记录单中明确显示每味中药的名称和剂量；当月处方剂量实行累加计算。凡药品标有按疗程用药的，每月不得超过1个疗程（一般7—15天）；1个疗程无明显疗效的，不得再使用此药。第三十二条乙方工作人员滥用职权开大处方，造成参保患者将多开药品出售的；乙方为参保人员提供的药品中出现假药、劣药的，药品费用及由此发生的相关医疗费用，甲方均不予支付。乙方或其工作人员通过诱导参保人员到其指定药店购药等手段，非法收取药品回扣的，一经查实，甲方将扣除该种药品的全部费用，并将违规行为列入年度考核内容。同时，乙方也必须对当事人按政策规定做出相应处理。第三十三条乙方购入药品及医用材料，应保存真实完整的药品医用材料购进记录，建立相应购销存台帐，并留存销售凭证。药品购进记录必须注明药品的通用名称、生产厂商（中药材标明产地）、剂型、规格、批号、生产日期、有效期、批准文号、供货单位、数量、价格、购进日期。第三十四条乙方应严格执行国家、省、市关于诊疗项目管理的有关规定。(一)医生为参保人员进行检查治疗的收入，不得与医生及医生所在科室收入直接挂钩，甲方查实乙方违反本条规定的，可拒付相关费用,并将相关项目排除在支付项目外。情节严重的，甲方可单方面中止协议。(二)乙方应严格按照医疗服务价格项目规范及相应的收费标准记帐、收费、申报