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2025年医院住院患者擅自离院责任书(2篇)

2025年医院住院患者擅自离院责任书（一）

甲方（医院）：[医院全称]

法定代表人：[院长姓名]

地址：[医院地址]

联系电话：[电话号码]

乙方（患者）：

姓名：[患者姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

身份证号：[身份证号码]

家庭住址：[家庭地址]

联系电话：[电话号码]

丙方（患者家属）：

姓名：[家属姓名]

与患者关系：[具体关系]

身份证号：[身份证号码]

家庭住址：[家庭地址]

联系电话：[电话号码]

鉴于乙方因[疾病名称]在甲方处住院治疗，在住院期间，乙方享有积极配合治疗、遵守医院规章制度等义务，同时甲方也承担着对乙方进行合理治疗和护理的责任。但在乙方住院过程中，可能出现擅自离院的情况，为明确各方权利和义务，保障乙方的健康和安全，经甲、乙、丙三方充分协商，达成如下协议：

一、乙方住院期间的权利与义务

1.权利

乙方有权了解自己的病情、治疗方案、预后情况等相关医疗信息。甲方应按照相关规定，及时、准确地向乙方或其授权代理人告知上述信息。

乙方有权对治疗方案提出意见和建议，在不违反医疗原则的前提下，甲方应充分考虑乙方的合理诉求。

乙方有权要求甲方提供安全、舒适、整洁的住院环境，以及符合医疗规范的护理服务。

2.义务

乙方应遵守甲方的各项规章制度，包括但不限于病房管理规定、探视制度、作息时间等。

乙方应积极配合甲方的治疗和护理工作，按照医嘱按时服药、接受检查和治疗，不得随意更改治疗方案。

乙方不得擅自离院，如需暂时离开医院，应提前向主管医生或护士请假，并说明离院的时间和事由，经批准后方可离院。离院期间，乙方应保持通讯畅通，以便甲方及时联系。

二、擅自离院的定义及后果

1.定义

擅自离院是指乙方在未向甲方主管医生或护士请假，或请假未获批准的情况下，自行离开医院住院区域的行为。

若乙方请假获批，但未在规定时间内返回医院，且未提前向甲方说明合理原因并再次获得批准的，也视为擅自离院。

2.后果

医疗方面

乙方擅自离院期间，甲方无法对其进行连续的治疗和护理，可能导致治疗中断，影响疾病的治疗效果，甚至使病情恶化。例如，对于需要按时输液、服药的患者，擅自离院可能导致药物治疗不连续，无法达到预期的治疗浓度，从而影响治疗效果。

由于甲方无法实时掌握乙方的病情变化，当乙方出现紧急情况时，不能及时进行救治，可能会延误最佳治疗时机，增加乙方的健康风险。如某些术后患者，在恢复期间可能会出现伤口出血、感染等并发症，若擅自离院，无法及时得到医生的观察和处理，可能会导致严重后果。

安全方面

乙方在擅自离院期间，脱离了医院的安全监管范围，可能会面临各种意外风险，如交通事故、摔倒受伤、遭遇暴力侵害等。甲方对乙方在离院期间发生的任何安全事故不承担责任。

若乙方患有精神类疾病或存在认知障碍等情况，擅自离院后可能会迷失方向、走失，甚至做出危害自身或他人安全的行为。

费用方面

乙方擅自离院期间，甲方仍会按照规定收取床位费等相关费用。同时，若因擅自离院导致治疗时间延长或病情加重，由此产生的额外医疗费用由乙方自行承担。

三、甲方的责任与义务

1.在乙方住院期间，甲方应尽到合理的告知义务，向乙方及丙方详细说明疾病的治疗过程、注意事项以及擅自离院的风险。告知方式包括但不限于书面告知、口头告知等，并做好相关记录。

2.甲方应加强对病房的管理，定期巡查病房，了解乙方的在院情况。若发现乙方擅自离院，应及时联系乙方及丙方，了解其去向和情况，并督促乙方尽快返回医院。

3.甲方应按照医疗规范为乙方提供治疗和护理服务，不因乙方可能擅自离院而降低服务标准。

四、丙方的责任与义务

1.丙方作为乙方的家属，应积极配合甲方的工作，协助甲方对乙方进行管理和照顾。丙方应向甲方提供真实、有效的联系方式，以便在紧急情况下能够及时取得联系。

2.丙方应加强对乙方的教育和监管，告知乙方擅自离院的风险和后果，劝导乙方遵守医院的规章制度，积极配合治疗。

3.若乙方擅自离院，丙方应积极协助甲方寻找乙方，及时将乙方找回并送回医院。在寻找乙方的过程中，丙方应承担相应的费用和责任。

五、违约责任

1.若乙方违反本协议约定，擅自离院，应承担由此产生的一切后果，包括但不限于医疗费用增加、病情恶化、安全事故等责任。甲方有权根据情节轻重，采取相应的措施，如暂停对乙方的治疗、要求乙方办理出院手续等。

2.若丙方未尽到监管和协助义务，导致乙方擅自离院且未能及时找回，丙方应与乙方共同承担因擅自离院产生的相关责任。

3.若甲方未履行本协议约定的告知、管理等义务，导致乙方对擅自离院的风险认识不足或未能及时发现乙方擅自离院，甲方应承担相应的责任，但该责任不包括乙方在擅自离院期间发生的意外事故和病情恶化等不可预见的后果。

六、争议解决

本协议在履行过程中如发生争