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医保内控年度工作计划(2篇)

医保内控年度工作计划（一）

一、工作背景与目标

随着医疗保障制度的不断完善和医保基金规模的持续扩大，医保内控工作的重要性日益凸显。为加强医保基金管理，防范医保基金风险，确保医保基金安全、合理、有效使用，特制定本医保内控年度工作计划。本年度的主要目标是建立健全医保内控体系，加强对医保业务各个环节的监督和管理，提高医保服务质量和效率，有效防范和化解医保基金风险，保障参保人员的合法权益。

二、工作重点与措施

（一）完善医保内控管理制度

1.梳理现有医保内控制度，结合国家和地方最新的医保政策法规以及实际工作中发现的问题，对制度进行修订和完善。明确各部门和岗位在医保内控工作中的职责和权限，确保各项工作有章可循、责任落实到位。

2.建立医保内控风险评估机制，定期对医保业务流程、基金收支、信息系统等方面进行风险评估。根据评估结果，制定相应的风险应对措施，及时防范和化解潜在风险。

3.加强医保内控制度的宣传和培训，组织全体员工学习医保内控制度和相关政策法规，提高员工的内控意识和业务水平。通过案例分析、模拟演练等方式，让员工深入了解医保内控工作的重要性和实际操作方法。

（二）加强医保基金收支管理

1.收入管理

规范医保费用征缴流程，加强与税务部门、参保单位的沟通协调，确保医保费用及时、足额征缴。定期对医保收入进行核对和分析，及时发现和解决征缴过程中存在的问题。

加强对医保欠费的管理，建立欠费台账，及时催缴欠费。对恶意欠费的参保单位，采取相应的法律措施，确保医保基金收入不受损失。

2.支出管理

严格执行医保报销政策，加强对医保费用报销的审核和监管。建立健全医保费用审核机制，加强对医疗机构申报的医保费用的真实性、合理性和合规性审核。对违规报销的费用，坚决予以拒付，并追究相关人员的责任。

加强对医保基金支付方式的管理，积极推进医保支付方式改革。根据不同的医疗服务特点和需求，采用按病种付费、按人头付费、按床日付费等多种支付方式，提高医保基金的使用效率。

建立医保基金预警机制，定期对医保基金收支情况进行分析和监测。当医保基金出现收支不平衡或潜在风险时，及时采取调整政策、加强监管等措施，确保医保基金的安全稳定运行。

（三）强化医保服务质量管理

1.加强对医疗机构的监管

建立健全医疗机构医保服务协议管理制度，加强对医疗机构医保服务行为的监督和考核。定期对医疗机构的医保服务质量进行评估，对违规行为严重的医疗机构，暂停或终止其医保服务协议。

加强对医疗机构药品和医疗服务价格的监管，建立药品和医疗服务价格监测机制。对医疗机构存在的乱收费、高收费等问题，及时进行查处和纠正，维护参保人员的合法权益。

2.提高医保经办服务水平

优化医保经办服务流程，简化办事手续，提高服务效率。建立医保经办服务大厅，实行一站式服务，为参保人员提供便捷、高效的医保服务。

加强医保经办人员的业务培训和职业道德教育，提高经办人员的业务水平和服务意识。建立医保经办人员考核机制，对服务质量好、工作业绩突出的经办人员进行表彰和奖励，对服务态度差、工作失误多的经办人员进行批评和处罚。

（四）加强医保信息系统建设与管理

1.完善医保信息系统功能

根据医保业务发展的需要，不断完善医保信息系统的功能。加强医保信息系统与医疗机构信息系统的对接，实现医保费用的实时结算和数据共享。

建立医保信息系统安全防护体系，加强对医保信息系统的安全管理。采取数据加密、访问控制、防火墙等技术手段，保障医保信息系统的安全稳定运行。

2.加强医保信息数据管理

建立健全医保信息数据管理制度，加强对医保信息数据的采集、存储、使用和维护管理。确保医保信息数据的真实性、准确性和完整性，为医保决策提供可靠的依据。

加强对医保信息数据的分析和利用，定期对医保业务数据进行统计分析，为医保政策制定和管理提供科学依据。通过数据分析，及时发现医保业务中存在的问题和潜在风险，采取相应的措施加以解决。

三、工作安排

（一）第一季度

1.完成医保内控制度的梳理和修订工作，制定完善后的医保内控制度手册，并印发给各部门和岗位。

2.组织开展医保内控风险评估工作，对医保业务流程、基金收支、信息系统等方面进行全面的风险评估。根据评估结果，制定风险应对措施和工作计划。

3.加强与税务部门、参保单位的沟通协调，做好医保费用征缴工作。对医保欠费情况进行全面清理，建立欠费台账，制定催缴计划。

（二）第二季度

1.加强对医保费用报销的审核和监管，建立医保费用审核专家库，邀请医学、财务等方面的专家参与医保费用审核工作。对医疗机构申报的医保费用进行重点抽查和审核，严厉打击违规报销行为。

2.推进医保支付方式改革，选择部分医疗机构开展按病种付费、按人头付费等支付方式试点工作。加强对试点工作的指导和监督，及时总结经验，为全面