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(2025)医保经办机构内控年度工作计划(2篇)

医保经办机构内控年度工作计划（一）

工作目标

在2025年，医保经办机构内控工作将以保障医保基金安全、提升经办服务质量、增强内部管理效能为核心目标。通过完善内部控制体系，强化内部监督与风险管理，确保医保政策准确执行，为参保群众提供更加优质、高效、公平的医保服务。具体目标包括：将医保基金违规发生率降低至[X]%以下，业务办理差错率控制在[X]%以内，服务满意度提升至[X]%以上。

强化制度建设

完善内控制度体系

对现有的内控制度进行全面梳理和评估，结合医保政策调整和业务发展需求，修订和完善各项内控制度。重点完善医保基金收支管理制度、财务管理制度、业务经办流程规范、信息安全管理制度等，确保制度的科学性、合理性和有效性。例如，制定更加严格的医保基金支付审核制度，明确审核标准和流程，加强对费用支出的管控。

加强制度执行监督

建立健全制度执行监督机制，定期对各部门制度执行情况进行检查和评估。通过内部审计、专项检查等方式，确保各项制度得到严格执行。对违反制度的行为，要严肃追究相关人员的责任，维护制度的严肃性。同时，加强对制度执行情况的反馈和分析，及时发现制度存在的问题和漏洞，进行针对性的改进和完善。

规范业务经办流程

优化参保登记业务

简化参保登记手续，推行线上线下一体化参保登记服务。利用信息化手段，实现参保信息的实时共享和动态管理。加强与公安、民政等部门的数据对接，提高参保信息的准确性和完整性。同时，加强对参保登记业务的审核和监管，防止虚假参保等违规行为的发生。

加强费用审核支付管理

建立多层次的费用审核机制，加强对医疗费用的合理性、合规性审核。采用智能审核系统与人工审核相结合的方式，提高审核效率和准确性。加强对定点医疗机构的监管，建立健全定点医疗机构考核评价机制，对违规行为进行严肃处理。同时，优化医保基金支付流程，缩短支付周期，提高基金使用效率。

完善医保关系转移接续

加强与其他地区医保经办机构的沟通协作，建立健全医保关系转移接续工作机制。简化转移接续手续，优化办理流程，实现医保关系的顺畅转移。加强对转移接续业务的跟踪和管理，确保参保人员的医保权益不受影响。

加强基金风险管理

建立风险预警机制

运用大数据分析等技术手段，建立医保基金风险预警模型。对医保基金收支情况、医疗费用增长趋势、定点医疗机构服务行为等进行实时监测和分析，及时发现潜在的风险隐患。根据风险预警结果，采取相应的风险防控措施，如调整医保政策、加强监管力度等。

强化基金安全监管

加强对医保基金收支全过程的监管，建立健全基金安全管理制度。严格执行基金收支两条线管理，加强对基金账户的管理和监督。加强对定点医疗机构和参保人员的费用报销审核，防止欺诈骗保等违规行为的发生。加大对欺诈骗保行为的打击力度，建立健全联合执法机制，形成打击欺诈骗保的强大合力。

开展基金绩效评估

定期对医保基金的使用效益进行评估，建立健全基金绩效评估指标体系。通过绩效评估，了解基金的使用情况和效果，发现存在的问题和不足，提出改进措施和建议。同时，将绩效评估结果与定点医疗机构的考核评价、医保政策调整等挂钩，提高基金使用效率和效益。

提升信息化建设水平

加强信息系统安全管理

建立健全信息系统安全管理制度，加强对信息系统的安全防护。采取防火墙、入侵检测、数据加密等技术手段，保障信息系统的安全稳定运行。加强对信息系统操作人员的安全培训和管理，提高安全意识和操作技能。定期对信息系统进行安全检查和评估，及时发现和排除安全隐患。

推进信息化业务协同

加强与定点医疗机构、银行等相关部门的信息系统对接，实现业务数据的实时共享和交换。推进医保业务网上办理，实现参保登记、费用报销、医保关系转移接续等业务的全程电子化办理。通过信息化手段，提高业务办理效率，减少人为干预，降低风险。

加强数据分析应用

充分利用大数据分析技术，对医保业务数据进行深入挖掘和分析。通过数据分析，了解参保人员的就医需求和行为特点，为医保政策调整、基金管理等提供科学依据。同时，加强对定点医疗机构服务行为的分析和评价，为加强监管提供支持。

加强内部审计与监督

开展定期内部审计

定期组织开展内部审计工作，对医保经办机构的财务收支、业务经办、内部控制等情况进行全面审计。通过内部审计，发现存在的问题和风险，提出改进建议和措施。对审计发现的问题，要及时进行整改，确保医保经办机构的各项工作规范有序开展。

加强专项监督检查

针对医保经办工作中的重点领域和关键环节，开展专项监督检查。如开展医保基金专项检查、定点医疗机构服务行为专项检查等。通过专项监督检查，及时发现和解决存在的问题，加强对重点领域和关键环节的监管。

建立健全监督举报机制

建立健全监督举报机制，畅通举报渠道。鼓励社会各界对医保经办机构的工作进行监督和举报，对举报