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慢性心衰诊疗规范流程指南

引言

慢性心力衰竭（以下简称“慢性心衰”）是各种心脏疾病的严重和终末阶段，其发病率、致残率和死亡率居高不下，严重威胁患者生命健康，给家庭和社会带来沉重负担。规范慢性心衰的诊疗流程，对于早期识别、准确评估、优化治疗策略、改善患者生活质量及预后具有至关重要的意义。本指南旨在结合当前最新临床证据与实践经验，为临床医师提供一套系统、实用的慢性心衰诊疗规范流程。

一、诊断与评估

（一）识别心衰高危人群与早期筛查

慢性心衰的发生发展是一个渐进的过程。临床实践中，应首先关注那些具有心衰危险因素的人群，包括：高血压、冠心病（尤其是心肌梗死病史）、糖尿病、肥胖、代谢综合征、心脏瓣膜病、心肌病家族史、以及曾接受过心脏毒性药物治疗的患者。对这些高危人群进行定期筛查，有助于早期发现心脏结构或功能异常，为早期干预争取时间。

（二）临床表现与病史采集

1.症状：慢性心衰的典型症状包括不同程度的呼吸困难（劳力性、夜间阵发性、端坐呼吸）、乏力、活动耐量下降、体液潴留（如下肢水肿、腹胀、纳差）等。这些症状往往缺乏特异性，需仔细鉴别。

2.体征：体格检查应重点关注生命体征（血压、心率、呼吸频率）、颈静脉充盈度、肺部啰音、心脏扩大、第三心音（奔马律）、瓣膜杂音、肝大、腹水及下肢水肿等。

3.病史采集：详细询问基础心脏病史、心衰症状出现的时间、特点、诱发及缓解因素、既往诊治经过、药物使用史（包括处方药、非处方药及保健品）、烟酒史、家族史等。特别注意询问有无导致心衰急性加重的常见诱因，如感染、心律失常、治疗依从性差、容量负荷过重、急性心肌缺血等。

（三）辅助检查

1.心电图（ECG）：所有疑似心衰患者均应行ECG检查，可发现心律失常、心肌缺血、心肌肥厚、传导阻滞等，有助于病因诊断和病情评估。

2.胸部X线片：可评估心影大小形态、肺淤血程度、胸腔积液及肺部疾病，是诊断心衰的重要依据之一。

3.利钠肽检测：B型利钠肽（BNP）或N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）是诊断和排除心衰的重要生物标志物，有助于心衰的早期识别、危险分层、预后评估及治疗反应监测。其水平升高程度与心衰的严重程度相关，但需注意排除其他引起其升高的因素（如年龄、肾功能不全、肺栓塞等）。

4.心脏超声检查：是评估心脏结构和功能的金标准，能够全面评估心脏的结构、大小、室壁厚度、左室射血分数（LVEF）、室壁运动以及瓣膜功能。根据LVEF，可将心衰分为射血分数降低的心衰（HFrEF，LVEF40%）、射血分数保留的心衰（HFpEF，LVEF≥50%）和射血分数中间值的心衰（HFmrEF，LVEF40%-49%）。

5.其他实验室检查：包括血常规、尿常规、肝功能、肾功能、电解质、空腹血糖、糖化血红蛋白、血脂、甲状腺功能、心肌标志物（如肌钙蛋白）等，有助于明确病因、评估病情严重程度及合并症。

6.其他影像学检查：根据病情需要，可选择冠状动脉造影（疑诊冠心病时）、心脏磁共振成像（MRI）、核素心肌灌注显像等。

（四）心衰的诊断与病因分析

结合患者的症状、体征、病史及上述辅助检查结果，综合判断是否存在心衰。一旦确诊心衰，应进一步明确其类型（HFrEF、HFpEF或HFmrEF）、病因（如冠心病、高血压性心脏病、心肌病、瓣膜病、心律失常等）、诱因及合并症。

二、病情严重程度与预后评估

1.纽约心脏协会（NYHA）心功能分级：根据患者日常活动受限程度进行分级，简便易行，常用于评估心衰症状的严重程度及治疗效果。

2.6分钟步行试验：评估患者的运动耐力，与预后相关。

3.心衰生物学标志物：如BNP/NT-proBNP水平持续升高或居高不下，提示预后不良。

4.其他风险评分模型：如心衰住院风险评分（HOSPITAL评分）、急性心衰风险评分（ADHERE评分）等，可用于预测短期或长期不良事件风险。

三、治疗原则与策略

慢性心衰的治疗目标是改善症状、提高生活质量、延缓疾病进展、减少再住院率和降低死亡率。治疗应遵循个体化原则，采取综合治疗措施。

（一）一般性治疗

1.患者教育：向患者及家属普及心衰知识，使其了解疾病的发生发展、治疗药物的作用与副作用、自我管理（如体重监测、饮食控制、活动指导）的重要性，提高治疗依从性。

2.生活方式干预：

*低盐饮食：控制钠盐摄入，有助于减轻水钠潴留。

*限制液体入量：对于严重心衰或合并肾功能不全患者，需适当限制液体摄入。

*体重管理：每日监测体重，及时发现液体潴留。

*戒烟限酒：避免烟草和过量酒精对心脏的损害。

*适当运动：在病情稳定的前提下，鼓励患者进行规律的有氧运动，以改善心功能和生活质量。

*控制体重：肥胖患者应减轻体重。

3.病因治疗：积极治疗基础心脏病，如控制高