急性心肌梗死治疗技术与规范.docxVIP

急性心肌梗死治疗技术与规范

急性心肌梗死（AMI）作为心血管急危重症，其治疗策略的演进始终围绕着“尽早、完全、持续地恢复心肌血流灌注”这一核心目标。近年来，随着循证医学证据的不断积累和介入技术的飞速发展，AMI的治疗理念与实践已迈入更加精准化、个体化的时代。本文将系统阐述当前AMI治疗的最新技术进展与规范化诊疗流程。

一、再灌注治疗：时间就是心肌，时间就是生命

再灌注治疗是AMI治疗的基石，其核心在于迅速开通梗死相关动脉（IRA），挽救濒死心肌，改善患者预后。目前，再灌注治疗主要包括直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）、溶栓治疗及急诊冠状动脉旁路移植术（CABG）。

（一）直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：首选策略与技术革新

直接PCI已成为症状发作12小时内STEMI患者的首选再灌注策略，尤其当患者能在首次医疗接触（FMC）后90分钟内完成PCI时，其获益显著优于溶栓治疗。近年来，PCI技术的革新主要体现在以下方面：

1.腔内影像技术的普及与优化：血管内超声（IVUS）和光学相干断层成像（OCT）已从“可选”变为“推荐”，特别是在复杂病变（如钙化、分叉、慢性完全闭塞病变）的评估和支架优化中。OCT凭借其更高的分辨率，能更精准地识别斑块性质、评估夹层、指导支架贴壁，从而可能改善患者远期预后。

2.支架技术的进步：新一代药物洗脱支架（DES）在有效性和安全性方面均有提升，其更薄的支架梁、更好的通过性和生物相容性，使得在复杂病变和小血管中的应用更为广泛。生物可吸收支架（BRS）的研发旨在避免金属支架的永久留存，但其长期性能和适用人群仍在进一步探索中。药物涂层球囊（DCB）为某些特定患者（如小血管病变、支架内再狭窄、对聚合物或金属过敏者）提供了新的治疗选择。

3.血栓抽吸与远端保护装置：对于IRA内血栓负荷较重的患者，手动或机械血栓抽吸可能减少无复流/慢血流现象的发生，改善心肌灌注。然而，其常规应用的价值仍存争议，需结合患者具体情况（如血栓负荷程度、病变特点）个体化决策。

（二）溶栓治疗：特定场景下的重要补充

对于无法在FMC后120分钟内完成PCI的STEMI患者，若无溶栓禁忌证，应尽快进行溶栓治疗。新型溶栓药物（如替奈普酶）具有起效快、纤维蛋白特异性高、出血风险相对较低等优点，已成为溶栓治疗的首选药物。溶栓后应立即转运行冠状动脉造影和PCI（易化PCI或补救PCI），而非等待观察。

（三）急诊冠状动脉旁路移植术（CABG）：特定复杂病例的选择

急诊CABG在AMI治疗中的应用相对局限，主要适用于PCI失败、多支血管病变合并心源性休克、左主干病变或严重三支病变伴血流动力学不稳定，且不适合PCI的患者。随着手术技术和围术期管理水平的提高，急诊CABG的风险已有所降低，但仍需严格把握适应证。

二、抗栓治疗：平衡缺血与出血风险的艺术

抗栓治疗是AMI治疗的核心环节，贯穿于再灌注治疗前后及长期二级预防。其策略需根据患者的缺血风险、出血风险、再灌注方式及并发症情况进行动态调整。

（一）抗血小板治疗

1.阿司匹林：作为基础抗血小板药物，所有无禁忌证的AMI患者均应立即嚼服阿司匹林负荷剂量（通常为____mg），随后以____mg/d长期维持。

2.P2Y12受体抑制剂：

*替格瑞洛：在PCI患者中，替格瑞洛（负荷剂量180mg，维持剂量90mgbid）因其快速起效、强效抑制血小板的特点，已成为多数指南推荐的首选P2Y12受体抑制剂，除非存在禁忌证或无法获得。

*普拉格雷：对于STEMI行PCI的患者，普拉格雷（负荷剂量60mg，维持剂量10mgqd）也是一种选择，但其在高龄、低体重、既往卒中/TIA患者中应慎用。

*氯吡格雷：主要用于无法耐受替格瑞洛或普拉格雷的患者，或在某些特定情况下（如高出血风险），负荷剂量为____mg，维持剂量75mgqd。

*静脉制剂：对于无法口服药物的患者，替格瑞洛静脉制剂为抗血小板治疗提供了新的选择。

3.GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂：目前不推荐常规使用，仅在PCI术中出现血栓并发症或血流动力学不稳定时，可考虑临时应用。

（二）抗凝治疗

1.PCI术中抗凝：常用普通肝素（UFH），根据体重调整剂量。对于高出血风险患者，可考虑使用比伐芦定，其出血风险相对较低。

2.溶栓患者：溶栓期间及溶栓后应给予抗凝治疗（如UFH、低分子肝素或磺达肝癸钠），直至PCI或患者病情稳定。

3.非PCI非溶栓患者：若存在血栓栓塞风险，可考虑短期抗凝治疗。

三、并发症的防治与综合管理

AMI患者常并发心力衰竭、心源性休克、恶性心律失常等严重并发症，其早期识别和积极处理直接影响患者预后。

（一）心力衰竭与心源性休克

对于心力衰竭患者，应给予利尿剂、血管扩张剂（如硝酸酯类）等治疗，