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急救休克患者临床处理快速指南

引言

休克，作为临床各科常见的急危重症，其本质是机体有效循环血容量急剧减少，组织低灌注和细胞缺氧，进而引发一系列代谢紊乱和器官功能障碍的病理生理过程。能否快速识别、准确判断并采取及时有效的干预措施，直接关系到患者的预后乃至生命。本指南旨在为临床一线医师提供一套简明扼要、重点突出的休克急救处理思路与操作要点，以期在紧急情况下能够迅速启动，为患者赢得宝贵的救治时间。

快速识别与评估

早期识别是改善预后的关键。对于任何存在基础疾病、创伤、感染或其他可能诱发休克因素的患者，均应保持高度警惕。

1.临床表现快速判断：

*神志状态：烦躁不安、淡漠、意识模糊甚至昏迷，提示脑灌注不足。

*皮肤黏膜：苍白、湿冷、发绀，毛细血管再充盈时间延长（2秒）。

*生命体征：

*血压：收缩压下降（成人通常90mmHg，或较基础血压下降40mmHg），脉压减小。注意：部分慢性高血压患者基础血压较高，即使收缩压未达此标准，但若出现明显下降趋势及灌注不足表现，亦需警惕休克可能。

*心率：多增快（tachycardia），但在某些情况下（如迷走神经反射、药物影响或极度危重状态）也可表现为心率正常或减慢。

*呼吸：呼吸急促、浅快，严重时可出现呼吸困难。

*尿量：减少（0.5ml/kg/h），提示肾灌注不足。

2.快速判断休克类型与严重程度：在初步识别休克后，应立即结合病史、查体及有限的辅助检查，快速推断休克的可能病因及类型（如低血容量性、心源性、分布性、梗阻性），并评估器官功能受累情况。这将直接指导后续的治疗方向。

紧急处理措施

休克救治的核心在于迅速恢复有效循环血容量，改善组织灌注，并纠正缺氧与代谢紊乱，同时积极治疗原发疾病。

一、初始复苏与稳定

1.确保气道通畅(Airway)：检查并清理口腔异物，必要时使用口咽/鼻咽通气管。对于意识障碍或呼吸衰竭患者，需果断行气管插管以保障气道安全和有效通气。

2.维持有效呼吸(Breathing)：立即给予高流量吸氧，维持血氧饱和度(SpO2)在95%以上。对于呼吸频率、节律异常或氧合难以维持者，需评估是否需要机械通气支持。

3.循环支持(Circulation)：

*建立静脉通路：迅速建立至少两条大口径外周静脉通路（如16G或更粗）。若外周静脉穿刺困难，应尽早考虑中心静脉置管。

*液体复苏：对于低血容量性休克（如创伤、出血、脱水）和分布性休克（如感染性休克早期），液体复苏是首要措施。通常选用晶体液（如生理盐水、乳酸林格液）进行快速输注。初始液体负荷量需根据患者具体情况（如年龄、基础疾病、休克严重程度）决定，并在输注过程中密切监测患者反应（心率、血压、尿量、意识状态、皮肤灌注等），避免过度复苏。对于心源性休克或怀疑容量过负荷风险的患者，液体复苏需格外谨慎，小剂量尝试并密切评估耐受性。

*血管活性药物应用：若经积极液体复苏后，患者血压和组织灌注仍未改善，或存在心源性休克、严重分布性休克的情况，应考虑尽早使用血管活性药物。常用药物包括去甲肾上腺素（一线首选，尤其适用于分布性休克）、多巴胺、肾上腺素等。用药过程中需密切监测血压、心率及心律失常等副作用，并根据反应调整剂量。

4.纠正可逆病因(AddressReversibleCauses)：在进行上述支持治疗的同时，应积极寻找并处理导致休克的直接病因。例如：

*活动性出血的控制（压迫、止血带、手术等）。

*严重感染的早期抗感染治疗（抗生素应用、感染灶引流）。

*张力性气胸的减压。

*急性心肌梗死的再灌注治疗。

*过敏反应的肾上腺素及抗组胺药物应用。

二、监测与评估

在整个救治过程中，持续、动态的监测至关重要，以评估治疗反应并指导进一步治疗。

*基本生命体征：心率、血压（无创或有创动脉压）、呼吸频率、SpO2、体温。

*意识状态。

*尿量：留置导尿管监测每小时尿量。

*皮肤温度、颜色、毛细血管再充盈时间。

*实验室检查：血常规、电解质、肾功能、乳酸、血气分析、凝血功能等，根据病情需要复查。乳酸水平是反映组织灌注和缺氧程度的重要指标，其动态变化可用于评估复苏效果。

*必要时进行心电图、床旁超声、胸片等检查。

三、其他支持措施

*患者体位：一般采取平卧位，或头部和下肢均适当抬高（头低脚高位），以增加回心血量。但需注意避免影响呼吸。

*保暖：避免患者体温过低，可适当加盖blankets，但避免过度加热。

*镇痛镇静：对于创伤或有明显疼痛的患者，在循环相对稳定后可给予适当镇痛治疗。对于气管插管患者，合理镇静有助于减少氧耗和循环波动。