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职业健康检查报告模板与填写说明

职业健康检查是保障劳动者健康权益、促进企业安全生产的重要环节。一份规范、详尽的职业健康检查报告，不仅是对劳动者健康状况的客观记录与评估，也是企业进行职业健康管理、采取防护措施的科学依据。为确保报告的质量与实用性，特制定本模板及相应的填写说明。

一、职业健康检查报告模板框架

[报告编号：XXXX-XX-XX-XXX](此编号规则由体检机构自定，便于追溯)

职业健康检查报告

基本信息区

项目

内容

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:-------------------------------------

**1.受检单位信息**

单位名称

(填写单位全称)

单位地址

(填写详细注册地址)

联系人

(单位职业健康管理负责人或经办人)

联系电话

(单位固定电话及联系人手机)

单位行业类别

(如：制造业-化学原料和化学制品制造业)

经济类型

(如：国有企业、私营企业、外资企业等)

**2.受检者个人信息**

姓名

(与身份证一致)

性别

(男/女)

出生日期

(年月日)

身份证号码

(按规定脱敏处理或完整填写，依管理要求)

工作单位（部门）

(具体到二级单位或车间/科室)

工种/岗位

(准确填写，如：电焊工、喷漆工、操作工)

接触职业病危害因素

(具体列出，如：粉尘-矽尘；化学因素-苯系物；物理因素-噪声)

接触工龄

(年月，不足一年填写实际月数)

本次检查类型

(□上岗前□在岗期间□离岗时□离岗后医学随访□应急健康检查)

检查日期

(年月日)

体检机构名称

(填写体检机构全称)

主检医师

(签名)

报告出具日期

(年月日)

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健康检查结果区

3.既往史与职业史摘要

*主要疾病史：(如：高血压病史X年，否认糖尿病、心脏病史等)

*过敏史：(如：否认药物及食物过敏史；或对青霉素过敏)

*吸烟史：(如：无；或有，X年，X支/日)

*饮酒史：(如：无；或有，X年，约X两/日，主要酒类)

*简要职业史：(按时间顺序简要记录主要工作经历、工种及接触的危害因素)

4.体格检查结果

*一般状况：体温、脉搏、呼吸、血压(填写具体数值及单位)

*内科：(心、肺、肝、脾等重要脏器检查所见，未见异常或阳性发现)

*外科：(皮肤、淋巴结、脊柱、四肢、关节等检查所见)

*眼科：(视力、眼底、晶状体等，特别是与职业相关的检查如电光性眼炎相关体征)

*耳鼻喉科：(听力、耳鼻咽喉部检查，特别是听力测试结果、噪声相关体征)

*(根据接触的职业病危害因素，增删相应的专科检查项目，如：皮肤科、口腔科等)

**注：此处应列出所有进行的体格检查项目及其结果。*

5.实验室和其他检查结果

*血常规：(列出主要项目及结果，如：白细胞计数、红细胞计数、血红蛋白、血小板等)

*尿常规：(列出主要项目及结果，如：蛋白、糖、隐血等)

*肝功能：(如：ALT,AST,TBIL等)

*肾功能：(如：BUN,Cr等)

*(根据接触的职业病危害因素，选择性列出：如血糖、血脂、电解质、特定毒物代谢产物检测等)

*心电图：(描述主要结论，如：窦性心律，大致正常心电图；或具体异常诊断)

*胸部X线片：(描述主要结论，如：两肺未见明显活动性病变；或具体异常诊断)

*肺功能：(如：FVC,FEV1,FEV1/FVC等实测值及预计值百分比)

*纯音听阈测试：(左右耳各频率听阈，是否达到听力损伤诊断标准)

*(其他特殊检查：如B超、CT、MRI等，根据医嘱和实际情况填写)

**注：所有检查结果应注明参考范围，并对异常结果进行标记。*

6.职业健康检查结果与处理意见

*总体健康状况评估：(基于本次检查结果的综合性描述)

*与职业相关健康状况：

*是否发现与所接触职业病危害因素相关的健康损害：□是□否

*若“是”，请具体描述：(如：双耳高频听力下降，考虑与噪声接触有关)

*检查结论：(请根据实际情况选择一项或多项，并在□内打√)

*□未见异常。

*□复查：(请注明复查项目、原因及时限，如：建议X个月后复查肝功能，因ALT轻度升高)

*□医学观察：(请注明观察对象、项目及时限，如：噪声作业人员，双耳高频听阈偏移，建议每半年复查听力)

*□疑似职业病：(请注明疑似职业病名称及依据，如：疑似职业性噪声聋。依据：长期噪声接触史，纯音听阈测试结果符合GBZ____诊断标准)

*□职业病：(仅在已取得职业病诊断证明书后填写，注明诊断名称及编号)

*□其他疾病或异常：(请具体列出，如：高血压病1级，建议内科诊治)

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