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(2025)住院患者擅自离院责任书(2篇)

住院患者擅自离院责任书（一）

为了确保住院患者的医疗安全和治疗效果，维护正常的医疗秩序，根据国家相关法律法规和医院的管理规定，特制定本住院患者擅自离院责任书。

一、责任书双方

1.医院方：[医院全称]，具有合法的医疗执业资质，为患者提供医疗服务。医院地址：[详细地址]，联系电话：[电话号码]。

2.患者方：患者姓名[患者姓名]，性别[患者性别]，年龄[患者年龄]，身份证号[身份证号码]，现住地址[居住地址]，联系电话[患者或家属电话]。患者委托的家属姓名[家属姓名]，与患者关系[亲属关系]，联系电话[家属电话]。

二、患者住院基本情况

1.患者于[入院日期]因[疾病诊断]入住我院[科室名称][病房号][床号]。目前患者的病情状况为[详细描述病情，包括症状、体征、检查结果等]，医生制定的治疗方案为[具体治疗措施，如药物治疗、手术治疗、康复治疗等及治疗周期]。

2.患者在住院期间需要遵循医院的各项规章制度，积极配合治疗和护理工作，以促进病情的好转和康复。

三、擅自离院的定义及相关规定

1.擅自离院是指患者在未经过主管医生或值班医生同意，未办理请假或出院手续的情况下，自行离开医院的行为。

2.医院规定，患者如需离开医院，必须提前向主管医生提出申请，说明离院的原因、时间和去向，并经医生评估病情后决定是否批准。如因特殊情况需要紧急离院，患者或家属应及时通知医生，并在返回医院后补办相关手续。

3.对于病情较重、需要密切观察和治疗的患者，医生原则上不批准离院申请。如患者坚持离院，需签署相关的知情同意书，并承担相应的风险和责任。

四、擅自离院可能导致的后果

1.病情恶化

患者目前的病情处于[病情阶段]，需要持续的医疗监护和治疗。擅自离院可能会中断治疗，导致病情得不到及时的控制和缓解，从而加重病情。例如，对于患有心脏病的患者，突然中断药物治疗或得不到及时的心电图监测，可能会引发心律失常、心肌梗死等严重并发症。

患者在离院期间，可能会因生活环境、饮食、作息等因素的改变，影响身体的恢复。如饮食不规律可能会导致胃肠道功能紊乱，影响营养物质的吸收，进而影响身体的抵抗力和康复能力。

2.延误治疗

医院的治疗是一个系统的过程，各项检查和治疗措施都有其时间安排和顺序。擅自离院可能会错过原定的检查和治疗时间，导致治疗方案无法按时执行，延误病情的诊断和治疗。例如，患者需要定期进行化疗，但擅自离院后错过了化疗时间，可能会影响化疗的效果，增加肿瘤复发和转移的风险。

离院期间，患者可能无法获得及时的医疗服务和专业的医疗建议。如果出现病情变化或突发紧急情况，无法在第一时间得到有效的治疗，可能会危及生命安全。

3.医疗费用增加

由于擅自离院导致病情恶化或延误治疗，可能需要重新调整治疗方案，增加治疗的难度和费用。例如，原本可以通过保守治疗控制的病情，因离院后病情加重需要进行手术治疗，手术费用、术后护理费用等都会相应增加。

离院期间，患者在院外就医产生的费用，可能无法按照医保政策进行报销，需要患者自行承担，增加了患者的经济负担。

4.法律责任

根据《医疗事故处理条例》等相关法律法规，患者有义务遵守医院的规章制度，配合治疗。擅自离院属于违反医院规定的行为，如果因此导致不良后果，患者可能需要承担相应的法律责任。

患者擅自离院后，医院无法对其进行有效的管理和监护。如果在院外发生意外事故或其他损害后果，医院不承担责任。

五、患者及家属的承诺

1.患者及家属充分了解患者的病情和治疗方案，以及擅自离院可能导致的后果。在此情况下，患者[是否擅自离院的明确表述]。如患者选择擅自离院，是患者及家属的自愿行为，与医院无关。

2.患者及家属承诺在离院期间，将严格遵守国家法律法规和社会公德，注意自身安全，保持与医院的联系。患者将按照医生的嘱咐继续进行治疗，按时服药，定期复查。

3.患者及家属同意承担因擅自离院而产生的一切风险和后果，包括但不限于病情恶化、延误治疗、医疗费用增加、意外事故等。如因擅自离院导致患者本人或他人受到损害，患者及家属愿意承担相应的法律责任。

4.患者及家属承诺在离院期间，如患者病情出现变化或需要医疗帮助，将及时返回医院或前往就近的医疗机构就诊，并及时通知医院主管医生。

六、医院的责任和义务

1.医院在患者住院期间，将按照医疗规范和诊疗常规为患者提供合理、有效的治疗和护理服务。医生将根据患者的病情变化及时调整治疗方案，并向患者及家属进行病情告知和沟通。

2.医院工作人员在发现患者擅自离院后，将及时与患者及家属取得联系，了解离院情况，并进行劝返。如患者拒绝返回医院，医院将记录相关情况，并采取必要的措施，如通知患者的家属、上级主管部门等。

3.医院将为患者保留床位和病历资料，以便患者返回医院后能够继续