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医院临床路径管理工作方案

一、总则

（一）目的与意义

为进一步规范医疗服务行为，提升医疗质量，保障医疗安全，优化医疗服务流程，合理控制医疗费用，促进医院可持续发展，特制定本临床路径管理工作方案。临床路径管理旨在通过标准化、规范化的诊疗流程，引导医务人员为患者提供高效、优质、同质化的医疗服务，同时为医院管理决策提供客观依据。

（二）定义

临床路径是指针对某一疾病或手术，由多学科专业人员（包括医师、护士、药师、检验师、营养师等）根据循证医学原则，结合医院实际情况，制定的一套标准化、规范化的诊疗护理计划。该计划明确了疾病诊疗过程中的关键节点、检查项目、治疗措施、护理内容、康复指导及出院标准等，旨在确保患者从入院到出院都能得到连贯、有序、高质量的医疗服务。

（三）适用范围

本方案适用于医院各临床科室开展的临床路径管理工作。首批选择临床路径管理基础较好、诊疗规范相对成熟的病种（如部分常见病、多发病及部分手术病种）进行试点，待取得经验后逐步推广至其他适宜病种。

（四）基本原则

1.以患者为中心：始终将患者的利益放在首位，尊重患者知情权与选择权，提供个体化的诊疗服务。

2.循证医学导向：依据最新的临床证据、指南及专家共识，结合医院实际制定和修订临床路径。

3.质量与安全优先：将保障医疗质量和患者安全作为临床路径管理的核心目标。

4.持续改进：通过对临床路径实施过程的监测、评价与反馈，不断优化路径内容，提升管理水平。

5.多学科协作：强调各相关科室及专业人员的密切配合与有效沟通，共同参与临床路径的制定、实施与改进。

二、组织管理

（一）医院临床路径管理委员会

1.组成：由院长或分管医疗工作的副院长任主任委员，医务、质控、护理、药学、信息、财务、院感等职能部门负责人及各临床科室主任代表任委员。

2.职责：

*审定医院临床路径管理工作方案及相关制度。

*审批临床路径的开发、引进、修订与终止。

*协调解决临床路径管理工作中遇到的重大问题。

*定期组织对临床路径管理工作进行督导、检查与评估。

（二）临床路径管理办公室（设在医务部或质控部）

1.组成：由医务部（或质控部）主任兼任办公室主任，配备专职或兼职管理人员。

2.职责：

*负责临床路径管理委员会的日常工作。

*组织临床路径的制定、修订、培训、实施与推广。

*收集、整理、分析临床路径运行数据，定期向委员会汇报。

*组织对临床路径实施效果进行评价，并提出改进建议。

*协调各科室之间的临床路径管理工作。

（三）科室临床路径管理小组

1.组成：由科室主任任组长，护士长任副组长，科室骨干医师、护士及相关专业人员为成员。

2.职责：

*负责本科室临床路径病种的筛选与申报。

*组织本科室人员参与临床路径文本的制定与修订。

*组织实施本科室的临床路径，并对实施过程进行日常管理。

*负责本科室临床路径变异情况的收集、分析、记录与上报。

*定期组织科内临床路径管理工作讨论，总结经验，持续改进。

三、工作内容与实施步骤

（一）临床路径的制定与修订

1.病种选择：优先选择诊断明确、治疗方案相对固定、诊疗技术成熟、质量可控且费用影响因素较多的常见病、多发病及部分重点手术病种。由科室提出申请，临床路径管理办公室初审后报委员会审批。

2.路径制定：

*各科室临床路径管理小组负责组织相关人员，依据国家卫生健康行政部门发布的临床路径指南或专家共识，结合本院医疗资源、技术水平及患者特点，制定本科室的临床路径文本（包括医师版、护士版、患者版知情同意书等）。

*临床路径文本应明确诊疗阶段、时间节点、检查项目、治疗措施、用药规范、护理要点、康复指导、出院标准、变异处理及质量控制指标等。

3.审核与发布：制定完成的临床路径文本经临床路径管理办公室组织专家审核后，报医院临床路径管理委员会审批。审批通过后，由医院统一发布实施。

4.路径修订：临床路径实施后，应根据医学发展、指南更新、上级要求、医院实际运行情况及评价结果，定期（一般每年至少一次）或不定期进行修订。修订流程同制定流程。

（二）临床路径的组织实施

1.培训宣贯：医院临床路径管理办公室负责组织对全院相关人员进行临床路径知识、管理制度、实施流程及路径文本内容的培训，确保相关人员理解并掌握。

2.患者入组：接诊医师根据患者的诊断、病情及纳入/排除标准，判断是否适合进入临床路径管理。符合条件者，应向患者或其家属详细说明临床路径的内容、目的、意义及可能出现的变异情况，征得同意并签署知情同意书后，将患者纳入相应临床路径管理。

3.路径执行：

*主管医师应严格按照临床路径规定的诊疗流程执行，在病历中准确记录诊疗过程、病情变化