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医院院感监测与防控措施指南

引言

一、院感监测体系的构建与实施

院感监测是防控工作的基石，通过系统、持续地收集、分析和反馈院感相关数据，识别风险因素，评估防控效果，为制定和调整防控策略提供科学依据。

（一）监测目标与原则

监测工作应以“早期发现、精准干预、持续改进”为核心目标。在实施过程中，需遵循以下原则：

*系统性：覆盖医院各科室、各环节及各类人群（患者、医务人员、探视者）。

*规范性：统一监测标准、定义（如采用国家或国际通用的感染诊断标准）和数据收集方法。

*持续性：院感监测非一日之功，需长期、稳定开展。

*目标性：针对高风险科室（如ICU、手术室、新生儿病房）、高风险操作（如手术、插管、注射）及多重耐药菌（MDROs）等重点目标进行监测。

*保密性：严格遵守医疗数据保密规定，保护患者隐私。

（二）监测对象与内容

1.监测对象：

*患者：重点关注住院患者，尤其是免疫力低下、接受侵入性操作、长期住院的患者。

*医务人员：关注其职业暴露情况及感染状况。

*环境与物品表面：包括空气、物体表面、医疗器械、手卫生等。

2.监测内容：

*发病率监测：如医院感染发病率、科室感染发病率、器械相关感染发病率（如呼吸机相关性肺炎VAP、导管相关血流感染CRBSI、导尿管相关尿路感染CAUTI等）。

*病原体监测：感染病原体的种类、分布及其耐药性变迁，重点关注多重耐药菌（MDROs）的监测与预警。

*暴发监测：密切关注短时间内同一科室或不同科室出现的同类感染病例，及时识别和处置暴发事件。

*手卫生依从性监测：定期监测医务人员手卫生执行情况，并进行反馈与改进。

*环境微生物学监测：对手术室、ICU等重点部门的空气、物体表面、医护人员手等进行定期或不定期采样培养。

（三）监测方法与数据管理

1.监测方法：

*主动监测：由院感专职人员或科室监测员定期深入临床，通过查阅病历、与医护人员沟通、现场观察等方式，主动发现院感病例。

*被动监测：通过医院信息系统（HIS、LIS、电子病历系统等）上报院感病例，结合临床科室的日常报告。

*目标性监测：针对特定目标（如某类手术、某类抗菌药物使用、某类MDROs）开展的针对性更强的监测。

2.数据管理与分析：

*建立规范的院感监测数据库，确保数据的准确性、完整性和及时性。

*定期对收集的数据进行统计分析，计算相关监测指标，与历史数据、同类医院数据进行比较。

*运用统计学方法识别院感聚集性病例和暴发流行的信号。

*定期形成监测报告，向医院管理层、临床科室反馈监测结果，提出改进建议。

二、多维度院感防控策略与实践

院感防控是一项系统工程，需要从多个层面、多个环节采取综合措施，构建全方位的防控体系。

（一）强化标准预防，筑牢基础防线

标准预防是针对所有患者和医务人员采取的一组感染防控措施，旨在预防病原体在医患之间、患者之间传播。其核心包括：

*手卫生：严格执行手卫生指征，正确使用速干手消毒剂或流动水洗手，是预防接触传播最经济有效的措施。

*个人防护用品（PPE）的正确使用：根据预期可能的暴露风险，选择佩戴合适的口罩、帽子、手套、护目镜、防护面屏、隔离衣、防护服等。

*呼吸卫生/咳嗽礼仪：所有人员在咳嗽或打喷嚏时，应使用纸巾遮盖口鼻，或用肘臂遮挡，并立即进行手卫生。

*诊疗器械/物品的清洁、消毒与灭菌：严格遵循“清洁-消毒-灭菌”的基本原则，根据器械的风险等级选择合适的处理方法。

*环境清洁与消毒：保持诊疗环境的清洁卫生，对高频接触表面进行定期清洁和消毒。

*安全注射：严格执行无菌技术操作，做到“一人一针一管一用一废弃”，预防针刺伤和经血传播疾病。

（二）针对传播途径的额外预防措施

在标准预防的基础上，根据病原体的传播途径（接触传播、飞沫传播、空气传播），对特定感染或定植患者采取额外的隔离预防措施：

*接触隔离：用于预防通过直接或间接接触传播的疾病，如MDROs感染、肠道感染等。患者应安置在单人房间或同种病原同室隔离，医务人员接触患者时需穿隔离衣、戴手套。

*飞沫隔离：用于预防通过飞沫传播的疾病，如流感、百日咳等。患者应戴外科口罩，安置在单人房间或同种病原同室隔离，医务人员在近距离接触时需戴外科口罩。

*空气隔离：用于预防通过空气气溶胶传播的疾病，如肺结核、麻疹等。患者需安置在负压隔离病房，医务人员进入时需戴医用防护口罩，并确保房间通风良好。

（三）重点部门与重点环节的防控

1.手术室：严格控制手术间人数和流动，确保空气质量，手术器械灭菌合格，手术人员严格执行无菌技术操作，术前皮肤准备和抗菌药物预防性使用规范。

2.重症监护病房（