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(2025)医保基金内控管理工作计划(2篇)

医保基金内控管理工作计划（一）

工作背景与目标

随着医疗保障制度的不断完善，医保基金规模持续扩大，其安全与有效使用关系到广大参保人员的切身利益。2025年，医保基金内控管理工作将以保障基金安全、提高使用效率、规范业务流程为核心目标，全面加强内部管理和监督，确保医保基金平稳、健康运行。

加强组织领导与制度建设

1.强化组织架构：成立以医保部门主要领导为组长的医保基金内控管理领导小组，明确各成员的职责分工。定期召开内控管理工作会议，研究解决内控管理中的重大问题。同时，设立专门的内控管理办公室，配备专业人员负责日常工作，加强对各业务环节的监督和指导。

2.完善内控制度体系：对现有的医保基金内控制度进行全面梳理和修订，结合国家最新政策和实际工作需求，制定涵盖基金收支管理、财务管理、业务经办、信息系统安全等各个方面的内控制度。明确各项业务的操作流程和风险防控点，确保制度的科学性、合理性和有效性。例如，制定《医保基金收支管理办法》，规范基金的征缴、支付、结算等环节；完善《医保财务管理制度》，加强对基金财务核算、预算编制、资金安全等方面的管理。

3.加强制度宣传与培训：通过举办培训班、发放宣传资料、开展知识竞赛等多种形式，加强对内控制度的宣传和培训，使全体工作人员熟悉和掌握内控制度的内容和要求。定期组织制度执行情况的检查和考核，对违反制度的行为进行严肃处理，确保制度的严格执行。

规范业务经办流程

1.优化参保登记管理：建立健全参保人员信息采集、审核、录入等工作机制，加强与公安、民政、税务等部门的数据共享和比对，确保参保人员信息的准确性和完整性。简化参保登记手续，推行网上办理、一站式服务等便民措施，提高参保登记工作效率。加强对参保人员参保状态的动态管理，及时清理重复参保、死亡未注销等异常数据。

2.严格基金征缴管理：完善医保基金征缴流程，加强与税务部门的协作配合，确保基金征缴工作的顺利进行。建立健全基金征缴台账，及时记录参保单位和个人的缴费情况，定期进行对账和清理。加强对欠费单位的催缴工作，采取电话催缴、上门催缴、下达催缴通知书等多种方式，确保基金及时足额征缴。对拒不缴费的单位，依法采取行政处罚等措施。

3.规范待遇支付管理：严格执行医保待遇政策，加强对医疗费用报销的审核和结算管理。建立健全医疗费用审核机制，加强对医疗机构上传的医疗费用数据的审核，重点审核费用的合理性、合规性和真实性。加强对定点医疗机构的监管，建立健全定点医疗机构考核评价机制，对违规行为进行严肃处理。加强对医保个人账户的管理，规范个人账户的使用范围和方式，防止个人账户资金被滥用。

4.加强基金财务管理：严格执行财务管理制度，加强对医保基金财务收支的核算和管理。建立健全财务报表制度，定期编制和报送财务报表，及时反映基金的收支情况和财务状况。加强对基金银行账户的管理，确保基金资金的安全。加强对基金预算的编制和执行管理，提高基金预算的科学性和准确性。

加强信息系统安全管理

1.完善信息系统建设：加大对医保信息系统建设的投入，不断完善信息系统的功能和性能。建立健全信息系统安全防护体系，采用防火墙、入侵检测、加密技术等手段，保障信息系统的安全稳定运行。加强对信息系统的日常维护和管理，及时处理系统故障和安全漏洞。

2.加强数据安全管理：建立健全医保数据安全管理制度，加强对医保数据的采集、存储、传输、使用等环节的安全管理。严格数据访问权限管理，对不同岗位的工作人员设置不同的访问权限，防止数据泄露和滥用。定期对医保数据进行备份和恢复测试，确保数据的安全性和完整性。

3.强化网络安全防护：加强对医保信息系统网络的安全防护，建立健全网络安全监测和预警机制，及时发现和处理网络安全事件。加强对网络设备的管理和维护，定期进行安全检查和漏洞修复。加强对工作人员的网络安全培训，提高工作人员的网络安全意识和防范能力。

加强监督检查与风险防控

1.建立健全监督检查机制：加强对医保基金内控管理工作的监督检查，建立健全内部监督和外部监督相结合的监督检查机制。内部监督由内控管理办公室负责，定期对各业务环节进行检查和审计，及时发现和纠正存在的问题。外部监督由审计、财政、纪检监察等部门负责，定期对医保基金的收支管理情况进行审计和监督。

2.加强风险评估与预警：建立健全医保基金风险评估和预警机制，定期对医保基金的收支情况、运行状况、风险状况等进行评估和分析，及时发现潜在的风险隐患。制定风险应对措施，对可能出现的风险进行提前防范和化解。例如，建立医保基金收支预警指标体系，当基金收支出现异常情况时，及时发出预警信号，并采取相应的措施进行调整。

3.严肃查处违规行为：对发现的医保基金违规行为，要严肃查处，绝不姑息。建立健全违规行为举报奖励制度，鼓励社会各