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脑卒中病历书写规范范例

引言

脑卒中，作为神经内科常见的急危重症，其病历书写不仅是医疗行为的客观记录，更是临床诊疗思维的具体体现，对于患者的后续治疗、病情追踪、医疗质量控制乃至科研教学都具有不可替代的价值。一份高质量的脑卒中病历，要求记录详实、逻辑清晰、重点突出、术语规范，能够准确反映患者的病情演变和诊疗过程。

一、病历书写的基本要求

1.客观、真实、准确、及时、完整、规范：这是所有病历书写的基本原则，脑卒中病历因其病情急、变化快，更需强调“及时”与“准确”。

2.重点突出、条理清晰：围绕脑卒中的核心症状、体征、辅助检查结果及诊疗决策进行记录。

3.使用医学术语：语言力求精炼、专业，避免口语化和模糊不清的表述。

4.字迹清晰（手写时）、无错别字、语句通顺：电子病历应注意排版规范。

二、脑卒中病历的核心构成与书写要点

（一）一般项目

包括患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、出生地、现住址、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。年龄对于脑卒中的病因分析和预后判断有一定参考价值；职业可能提示某些危险因素（如长期伏案工作与颈椎问题，或特殊职业暴露）。

（二）主诉

是促使患者就诊的最主要、最明显的症状或体征及其持续时间。要求简明扼要，一般不超过20个字。

*范例：突发左侧肢体无力伴言语不清X小时/天。

*书写要点：需体现症状的突发性（符合脑卒中特点）、主要部位、核心性质以及持续时间。避免使用诊断性语言。

（三）现病史

是病历书写的核心部分，应详细记录疾病的发生、发展、演变及诊治经过。对于脑卒中患者，需围绕“时间轴”和“症状学”进行细致描述。

1.起病情况：

*发病时间：精确到小时甚至分钟，如“今日上午X点X分左右”。这对于溶栓、取栓等时间依赖性治疗至关重要。

*发病诱因：有无情绪激动、劳累、饮酒、饱餐、体位变化等。

*起病形式：突然起病、急性起病、亚急性起病或慢性起病（脑卒中多为突然或急性起病）。

2.主要症状特点：

*症状性质：如肢体无力是“完全不能活动”还是“抬举费力”；言语不清是“表达困难”、“理解障碍”还是“构音障碍”。

*部位：明确指出受累的肢体（左上肢、右下肢等）、面部、语言功能区等。

*程度：可进行简单量化，如肌力分级（0-5级）、失语的严重程度等。

*持续时间：是否持续存在，有无缓解或加重因素。

*发展演变：症状是逐渐加重、迅速达峰、波动变化还是一过性发作后缓解（如TIA）。

3.伴随症状：

*有无头痛、头晕、恶心、呕吐（性质、量、颜色）；

*有无意识障碍（嗜睡、昏睡、昏迷）、抽搐、大小便失禁；

*有无视物模糊、复视、耳鸣、吞咽困难、饮水呛咳等。

*这些伴随症状对于判断脑卒中的性质（缺血性或出血性）、部位及严重程度有重要意义。例如，剧烈头痛、呕吐、血压显著升高常提示出血性脑卒中。

4.诊治经过：

*发病后是否在其他医疗机构就诊，做过哪些检查（如头颅CT），结果如何；

*接受过何种治疗（如是否使用过溶栓药物、抗血小板药物、降压药等），剂量、用法及效果如何。

*特别注意：若患者在外院已行头颅CT检查，需详细记录CT结果及检查时间。

5.一般情况：发病以来的精神状态、食欲、睡眠、大小便及体重变化等。

现病史范例（缺血性脑卒中）：

患者于今日上午X时X分左右，无明显诱因下（或情绪激动/劳累后）突然出现左侧肢体无力，表现为左上肢抬举不能，左下肢行走拖曳，伴言语不清，吐字困难，能听懂他人讲话。无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无意识障碍及抽搐。症状持续不缓解。发病后约X小时被家属送至我院急诊，急查头颅CT示：未见明显急性出血灶。为求进一步诊治，以“急性缺血性脑卒中”收入院。患者自发病以来，精神尚可，未进食，睡眠差，大小便未解，体重无明显变化。

（四）既往史

1.平素健康状况：良好、一般或较差。

2.疾病史：重点询问与脑卒中相关的危险因素及基础疾病：

*高血压病：患病年限、最高血压、平时血压控制情况、用药情况（药物名称、剂量、用法）。

*糖尿病：患病年限、血糖控制情况（空腹、餐后）、用药情况（口服药或胰岛素）。

*高脂血症：发现时间、血脂水平、用药情况。

*心房颤动或其他心脏病史：类型、诊治情况，抗凝治疗史。

*脑血管病病史：既往有无脑卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）病史，发作时间、部位、症状、诊治及后遗症情况。

*其他：如冠心病、慢性支气管炎、哮喘、肝肾疾病、血液病、肿瘤等。

3.手术、外伤史：手术名称、时间、原因；外伤性质、部位、时间、诊治情况。

4.输血史：输血原因、血型、次数、有无不良反应。

5.过敏史：对何种药物或食物过敏，过